Qual é o melhor momento para iniciar a terapia anti-retroviral em crianças de 2 a 5 anos de idade infectadas pelo HIV?

A terapia anti-retroviral combinada (cART) é eficaz para retardar a progressão da AIDS, para reduzir doenças relacionadas ao HIV e para diminuir as mortes decorrentes desta infecção. Para bebês e crianças abaixo de dois anos de idade, a Organização Mundial de saúde (OMS) recomenda que o cART seja iniciado imediatamente após o diagnóstico do HIV. Para crianças entre 2 a 5 anos, as recomendações de 2010 da OMS dizem que o tratamento deve ser iniciado somente quando o sistema de defesa da criança começar a enfraquecer (detectado pela queda na contagem de células CD4) ou quando surgirem complicações. Esta revisão sistemática foi realizada para ajudar na elaboração das diretrizes de 2013 da OMS que iriam rever as recomendações de quando iniciar a terapia em crianças com 2 a 5 anos de idade. Os autores identificaram dois ensaios clínicos randomizados (ECR) que compararam o tratamento cART com início imediato versus tardio, em crianças HIV-positivas com 1 a 12 anos de idade na Tailândia ou Camboja. Dados adicionais, de 122 crianças com 2 a 5 anos de idade que participaram nesses estudos, foram disponibilizados para esta revisão. Também foi incluído um estudo coorte da Africa do Sul envolvendo crianças HIV-positivas (idade mediana de 3,5 anos) que estavam iniciando tratamento para tuberculose e ART. As conclusões foram que ainda faltam evidências suficientes para decidir se o início precoce ou tardio de cART é melhor para crianças com 2 a 5 anos de idade. Os autores reconheceram a falta de evidências mas salientaram o potencial benefício de simplificar as recomendações da OMS para iniciar o cART em todas as crianças abaixo de cinco anos, tendo em vista vantagens programáticas para programas de tratamento em regiões com poucos recursos.

Conclusão dos autores: 

As evidências provenientes de ensaios clínicos são insuficientes para apoiar o início precoce ou tardio (baseado na contagem de CD4) de ART em crianças entre 2 a 5 anos de idade infectadas pelo HIV. Ao formular suas recomendações para 2013, a OMS precisará levar em consideração questões programáticas, tais como a manutenção dos cuidados de crianças em programas de ART em regiões com recursos limitados.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A terapia combinada anti-retroviral (cART) com três medicamentos pertencentes a pelo menos duas classes de drogas é o tratamento padrão atual para a infecção pelo HIV em adultos e crianças. As diretrizes atuais da Organização Mundial de saúde (OMS) para terapia anti-retroviral recomendam o tratamento precoce para todos os bebês com menos de um ano e para crianças abaixo de dois anos de idade, independentemente do seu status imunológico ou quadro clínico. Para crianças entre dois a cinco anos, as diretrizes atuais da OMS (baseadas em evidências de baixa qualidade) recomendam que sejam avaliados os exames de status imunológico e o quadro clínico para selecionar quais pacientes irão iniciar cART (quadro clínico avançado ou contagem de CD4 ≤ 750 células/mm3 ou porcentagem de CD4 ≤ 25%). Esta revisão Cochrane apresenta a evidência atualmente disponível sobre qual seria o momento ideal para início do tratamento em crianças com idade entre dois a cinco anos. Esta revisão será usada para ajudar a subsidiar as recomendações da OMS de 2013 sobre o o momento de iniciar o cART em crianças.

Objetivos: 

Avaliar as evidências quanto ao momento ideal para iniciar o cART em crianças de 2 a 5 anos de idade infectadas pelo HIV e sem tratamento prévio.

Estratégia de busca: 

Foram feitas buscas na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, the AEGIS conference database, em anais de conferências específicas relevantes, nas plataformas de ensaios clínicos www.clinicaltrials.gov e the World Health Organization International Clinical Trials Registry platform e nas listas de referências dos artigos. A busca foi feita em 30 de setembro de 2012.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam tratamento com cART de início imediato versus início mais tardio, e estudos coortes prospectivos que acompanharam crianças desde seu recrutamento até o início do cART e em uso de cART.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores avaliaram os estudos para inclusão na revisão, analisaram seus riscos de viés e extraíram os dados quanto ao desfecho primário de interesse, morte por todas as causas, assim como para vários desfechos secundários, incluindo incidência de eventos clínicos categorias C e B do CDC e porcentagem de células CD4 (CD4%) no final do estudo. Para os ECRs, calculamos o risco relativo (RR) ou as diferenças de médias, com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Para os estudos coortes, calculamos os riscos relativos e IC95% das análises ajustadas. Combinamos os resultados dos ECRs usando um modelo de efeito randômico e avaliamos a heterogeneidade estatística.

Resultados principais: 

Foram identificados dois ECRs com crianças HIV-positivas com idade entre 1 e 12 anos. Um deles era o estudo piloto, de um segundo estudo maior; ambos compararam o início da cART independentemente das condições clínico-imunológicas versus o início tardio do tratamento, isto é, quando a porcentagem de células CD4 estivesse < 15%. O primeiro estudo foi realizado na Tailândia e o segundo na Tailândia e Camboja. Dados adicionais não publicados, sobre 122 crianças entre 2 a 5 anos de idade que participaram desses estudos, foram incluídos nesta revisão. Houve uma morte no grupo de cART imediato e nenhuma morte no grupo que recebeu tratamento tardio (RR 2,9; IC95% 0,12 até 68,9). Na análise de subgrupo das crianças com entre 24 a 59 meses de idade, houve um evento categoria C do CDC em cada grupo (RR 0,96; IC95% 0,06 até 14,87); ocorreram 8 eventos categoria B do CDC no grupo de tratamento imediato e 11 eventos categoria B do CDC no grupo de tratamento tardio (RR 0,95; IC95% 0,24 até 3,73). Neste subgrupo, a diferença média na porcentagem de células CD4 no final do estudo foi de 5,9% (IC95% 2,7 até 9,1). Também incluímos nesta revisão um estudo coorte realizado na Africa do Sul que comparou o efeito de adiar o cART por até 60 dias em 573 crianças HIV-positivas que estavam iniciando o tratamento para tuberculose (média de idade de 3,5 anos). O hazard ratio ajustado de adiar o cART por mais de 60 dias sobre o efeito mortalidade foi de 1,32 (95% IC 0,55 até 3,16).

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