نشان داده شده که درمان ترکیبی ضدرتروویروسی (cART) در کند کردن پیشرفت AIDS و کاهش بیماریهای مرتبط با HIV و مرگومیر موثر است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه میکند که در نوزادان و کودکانی که عفونت HIV در آنها تشخیص داده شده و زیر دو سال سن دارند، درمان ضدرتروویروسی (cART) فورا شروع شود. در کودکان 2 تا 5 سال، توصیههای WHO در سال 2010 بیان کرد که درمان باید زمانی شروع شود که سیستم دفاعی بدن شروع به ضعیف شدن کرده باشد (همانطور که با کاهش تعداد سلولهای CD4 کودک نشان داده میشود) یا عوارضی رخ داده باشد. این مرور سیستماتیک برای کمک به اطلاعرسانی در مورد دستورالعملهای WHO در سال 2013 انجام شد که هدف آن بازنگری توصیههای مربوط به زمان شروع درمان در کودکان 2 تا 5 سال بود. نویسندگان، دو کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را شناسایی کردند که شروع فوری cART را با شروع با تاخیر آن در کودکان 1 تا 12 سال مبتلا به HIV در تایلند یا کامبوج مقایسه کردند. آنالیزهای بیشتر از 122 کودک واردشده در دو مطالعه در سنین 2 تا 5 سال برای این مرور در دسترس قرار گرفتند. یک مطالعه کوهورت (همگروهی) از آفریقای جنوبی روی کودکان HIV-مثبت (میانه (median) سنی 3.5 سال) که درمان سل و ART را شروع کردند نیز در این مطالعه گنجانده شد. نتایج نشان دادند که ما هنوز شواهد کافی را برای تعیین اینکه شروع زودهنگام cART در کودکان 2 تا 5 سال بهتر است یا دیرهنگام، در اختیار نداریم. نویسندگان فقدان شواهد را متذکر شدند، اما بر ارزش بالقوه سادهسازی توصیههای WHO برای شروع cART در همه کودکان زیر پنج سال با هدف ارائه مزیت برنامهریزیشده به برنامههای درمانی در محیطهای با منابع محدود، تاکید کردند.
مطالعه چکیده کامل
استفاده از درمان ترکیبی ضدرتروویروسی (combination antiretroviral therapy; cART) که شامل سه داروی ضدرتروویروسی از حداقل دو دسته دارویی است، درمان استاندارد فعلی برای عفونت HIV در بزرگسالان و کودکان بهشمار میرود. دستورالعملهای بالینی فعلی سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درمان ضدرتروویروسی، درمان زودهنگام را صرفنظر از حد آستانه (threshold) ایمونولوژیکی یا وضعیت بالینی برای همه نوزادان (کمتر از یک سال) و کودکان زیر دو سال توصیه میکند. دستورالعملهای فعلی WHO (بر اساس شواهدی با کیفیت پائین) برای کودکان دو تا پنج سال توصیه میکنند که از حد آستانههای بالینی و ایمونولوژیکی برای شناسایی افرادی که نیاز به شروع cART دارند، استفاده شود (مرحله بالینی پیشرفته یا تعداد CD4 ≤ 750 سلول/میلیمتر 3 یا درصد CD4 ≤ 25%). این مرور کاکرین، شواهد موجود را در مورد زمان مطلوب برای شروع درمان در کودکان دو تا پنج سال با هدف اطلاعرسانی در مورد تجدیدنظر در توصیههای WHO در سال 2013 در مورد زمان شروع cART در کودکان، ارائه خواهد داد.
اهداف
ارزیابی شواهد مربوط به زمان مطلوب برای شروع cART در کودکان 2 تا 5 سال مبتلا به HIV که قبلا درمانی دریافت نکردهاند.
روشهای جستوجو
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ EMBASE، بانک اطلاعاتی کنفرانس AEGIS، کنفرانسهای مرتبط خاص، www.clinicaltrials.gov ، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و فهرست منابع مقالات را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو 30 سپتامبر 2012 بود.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) که شروع فوری cART را با شروع با تاخیر آن مقایسه کردند، و مطالعات کوهورت آیندهنگر که کودکان را از زمان ورود تا شروع cART و تحت درمان با cART پیگیری کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور، مطالعات را برای ورود در مرور بررسی کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و دادههای مربوط به پیامد اولیه، مرگومیر به هر علتی، و چندین پیامد ثانویه، از جمله بروز حوادث بالینی دسته C و B از CDC و درصد سلولهای CD4؛ (CD4%) را در پایان مطالعه استخراج کردند. برای RCTها، نسبت خطر (relative risk; RR) یا تفاوتهای میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (95% CI) محاسبه شدند. برای دادههای کوهورت، نسبت خطر را با 95% CI از آنالیزهای تعدیلشده استخراج کردیم. نتایج حاصل از RCTها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random effects) ترکیب کرده و ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) را بررسی کردیم.
نتایج اصلی
دو RCT در کودکان HIV-مثبت در سنین 1 تا 12 سال شناسایی شدند. یک کارآزمایی، مطالعه آزمایشی (pilot) برای کارآزمایی بزرگتر دوم بود و هر دو، شروع cART را صرفنظر از شرایط بالینی-ایمونولوژیکی با شروع با تاخیر تا زمانی که درصد CD4 به < 15% کاهش یابد، مقایسه کردند. این دو کارآزمایی، به ترتیب، در تایلند، و تایلند و کامبوج انجام شدند. آنالیزهای منتشرنشده از 122 کودک 2 تا 5 سال که در این مطالعه شرکت داشتند، در این مرور گنجانده شدند. یک مورد مرگ در گروه cART فوری و هیچ موردی از مرگ در گروه با تاخیر (RR: 2.9؛ 95% CI؛ 0.12 تا 68.9) رخ داد. در آنالیز زیرگروه از کودکان 24 تا 59 ماه، در هر گروه یک رویداد C از CDC (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.06 تا 14.87) و 8 و 11 رویداد B از CDC، به ترتیب، در گروههای درمان فوری و تعویقی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.73) وجود داشتند. در این زیرگروه، تفاوت میانگین (MD) در درصد CD4 در پایان مطالعه، 5.9% (95% CI؛ 2.7 تا 9.1) بود. یک مطالعه کوهورت از آفریقای جنوبی که تاثیر به تاخیر انداختن cART را تا 60 روز در 573 کودک مبتلا به HIV که درمان سل را شروع کردند (میانه سنی 3.5 سال) مقایسه کرد، نیز گنجانده شد. نسبت خطر (hazard ratio) تعدیلشده برای بررسی تاثیر تاخیر در شروع ART به مدت بیشاز 60 روز بر مرگومیر، 1.32 (95% CI؛ 0.55 تا 3.16) بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور سیستماتیک نشان میدهد که شواهد کافی از کارآزماییهای بالینی در حمایت از شروع زودهنگام ART یا براساس CD4 در کودکان مبتلا به HIV در سنین 2 تا 5 سال وجود ندارد. مشکلات مربوط به برنامه، مانند حفظ مراقبت از کودکان در برنامههای ART در شرایطی با منابع محدود، باید هنگام تدوین توصیههای WHO در سال 2013 در نظر گرفته شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
