Toque vaginal de rotina no trabalho de parto

Durante a gravidez, o colo do útero fica fechado. Para o bebê nascer, o colo precisa abrir até alcançar 10 cm. Isso se chama de dilatação cervical. Os exames vaginais (toque) fornecem informações sobre a dilatação e a espessura do colo, e a posição da cabeça do bebê na bacia da mãe. Esse tipo de exame faz parte da avaliação da evolução da mulher em trabalho de parto. Porém, a dilatação do colo não é um bom método para predizer exatamente quando a mulher vai dar à luz. O trabalho de parto e a velocidade da dilação do colo podem variar bastante entre as mulheres, e na mesma mulher a cada parto. O trabalho de parto muito prolongado pode trazer problemas tanto para a mãe como para o bebê. O trabalho de parto muito prolongado (distocia) algumas vezes pode causar problemas neurológicos no bebê, e incontinência urinária e fecal na mãe. Isso ocorre especialmente nos países de baixa renda. Os toques vaginais servem para tranquilizar a mulher (e os profissionais de saúde) que o trabalho de parto está evoluindo normalmente, e para identificar precocemente os casos que fogem do esperado. Nos países de baixa renda, pode levar algum tempo para conseguir ajuda. Portanto, os exames vaginais podem permitir uma transferência oportuna da parturiente para o hospital. Porém, o trabalho de parto lento, mas não anormal, pode ser incorretamente diagnosticado como sendo anormal. Isso pode levar os profissionais de saúde a usaram intervenções desnecessárias tais como usar remédios para tentar acelerar o trabalho de parto, ou fazer uma cesariana, ou um parto a fórcipe. Também existem preocupações sobre o exame vaginal levar a infecções uterinas e para o bebê. Isso pode ocorrer especialmente nos países de baixa renda onde faltam luvas descartáveis, ou luvas reutilizáveis, e desinfetantes. Além disso, algumas mulheres acham o toque desconfortável ou doloroso. Portanto, é importante saber se há boas evidências que apoiem sua realização. Procuramos por estudos para ver qual é a eficácia de fazer toques de rotina no trabalho de parto para reduzir problemas para mães e bebês.

Encontramos dois estudos, realizados na década de 1990 em países de alta renda. A qualidade desses estudos é incerta. Um estudo envolvendo 307 mulheres comparou fazer toque vaginal versus toque retal de rotina durante o trabalho de parto. O número de mulheres que relataram que o exame foi muito incômodo foi menor no grupo do toque vaginal do que no grupo do toque retal. Outro estudo, envolvendo 150 mulheres, comparou fazer toque a cada duas horas versus a cada quatro hora e não encontrou nenhuma diferença nos resultados avaliados.

Apesar dessa prática ser comum em todo o mundo, não identificamos nenhuma evidência convincente para apoiar ou rejeitar o uso do toque vaginal de rotina durante o trabalho de parto. É necessário mais pesquisas para descobrir se o toque vaginal de rotina é útil para avaliar a evolução normal ou anormal do trabalho de parto. Se o exame vaginal não for uma boa forma de avaliar a evolução do trabalho de parto, há uma necessidade urgente de identificar e avaliar uma outra forma de fazer essa avaliação para assegurar os melhores resultados para mães e bebês.

Conclusão dos autores: 

Com base nas preferências das mulheres, o toque vaginal parece ser preferível ao toque retal. Para todos os outros desfechos, não encontramos nenhuma evidência para apoiar ou rejeitar o uso rotineiro dos toques vaginais durante o trabalho de parto para melhorar os desfechos maternos ou perinatais. Os dois estudos incluídos na revisão foram realizados na década de 1990, em países de alta renda, e tinham poucas participantes. É surpreendente que o uso dessa intervenção seja tão disseminado, sem haver evidências de qualidade quanto à sua efetividade, especialmente considerando a sensibilidade das mulheres que se submetem a esse procedimento, e as possíveis consequências adversas da intervenção em alguns locais.

Novos estudos devem ser realizados urgentemente para avaliar a efetividade dos toques vaginais de rotina, e seus intervalos, comparado a outras formas de avaliar a evolução do trabalho de parto, como modificações comportamentais maternas. O ponto de vista das mulheres sobre as formas de avaliar a evolução do trabalho de parto deve ser priorizado em qualquer futura pesquisa nesta área.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Os toques vaginais tornaram-se uma intervenção rotineira para avaliar a evolução do trabalho de parto. O toque realizado em intervalos regulares, sozinho ou como parte do partogama (um gráfico pré-impresso que fornece uma visão geral da evolução do trabalho de parto), visa avaliar se o trabalho de parto está evoluindo de forma fisiológica, e detectar precocemente os casos que estão evoluindo lentamente. O trabalho de parto prolongado pode ser um sinal de distocia, que pode levar a morbimortalidade materna e fetal, especialmente em países de baixa renda onde as intervenções adequadas são de difícil acesso. Porém, o diagnóstico falso positivo de distocia pode levar a intervenções desnecessárias (como uso de fórcipe ou cesariana) que também são causas de morbidade iatrogênica. Portanto, é importante avaliar se o uso de exames vaginais rotineiros é ou não uma intervenção efetiva para o diagnóstico da distocia e para avaliar a evolução do trabalho de parto fisiológico.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade, a aceitabilidade, e as consequências dos toques vaginais (isoladamente ou como parte do partograma) versus outras estratégias, ou em intervalos diferentes, para avaliar a evolução do trabalho de parto a termo.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas na Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trial Register (28 de fevereiro de 2013) e nas listas de referências dos estudos identificados.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliaram o uso de exames vaginais (consistência, dilatação e posição cervical, e altura da apresentação fetal), com ou sem palpação abdominal, versus outras formas de avaliar a evolução do trabalho de parto. Também incluímos estudos que avaliaram diferentes intervalos de tempo entro os toques vaginais. Excluímos ensaios clínicos quasi-randomizados e do tipo “cross-over”. Também excluímos ECR cujo foco principal foi a avaliação do partograma (que inclui o toque) para a evolução do trabalho de parto pois essa intervenção faz parte de outra revisão Cochrane. Porém, incluímos ECRs que avaliaram toques como parte do partograma se esses estudos randomizaram as participantes em grupos com intervalos diferentes de toque.

Coleta dos dados e análises: 

Três autores da revisão selecionaram os estudos para inclusão na revisão. Dois autores, trabalhando de forma independente, fizeram a extração dos dados e a avaliação do risco de viés de cada estudo incluído. Um terceiro autor da revisão verificou a extração dos dados e o risco de viés. A entrada de dados foi verificada.

Resultados principais: 

Encontramos dois estudos que preencheram os critérios de inclusão. Ambos tinham qualidade incerta. Um estudo, envolvendo 307 mulheres, comparou toque vaginal versus toque retal. O outro estudo, envolvendo 150 mulheres, comparou toque a cada duas horas versus toque a cada quatro horas. Ambos os estudos tinham risco de viés de seleção incerto. O estudo que comparou diferentes intervalos de toque excluiu um número considerável de participantes após a randomização (27% e 28% no grupo de duas e quatros horas, respectivamente) porque elas não preenchiam mais os critérios de inclusão.

Não houve diferença entre toque vaginal versus toque retal no risco de infecções neonatais que precisaram de antibióticos: risco relativo (RR) 0,33, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,01 a 8,07, um estudo, 307 bebês. Os autores desse estudo não avaliaram os outros desfechos primários desta revisão: duração do trabalho de parto, infecção materna que necessitou de antibióticos e avaliação da mulher sobre trabalho de parto. O número de mulheres que relataram o exame como muito desconfortável foi significativamente menor no grupo do toque vaginal do que no grupo do toque retal: RR 0,42, IC 95% 0,25 a 0,70, um estudo, 303 mulheres. Não houve diferença entre os grupos quanto aos desfechos secundários: necessidade de ocitocina, parto cesárea, parto vaginal espontâneo, parto vaginal operatório, mortalidade perinatal e admissão na UTI neonatal.

Não houve diferença na duração do trabalho de parto entre os grupos que fizeram toque vaginal a cada quatro horas versus a cada duas horas: diferença média (MD) em minutos -6.00, IC 95% -88,70 a 76,70, um estudo, 109 mulheres. Não havia dados sobre os outros desfechos primários de infecções maternas ou neonatais que necessitaram de antibióticos, e avaliação materna quanto ao trabalho de parto. Não houve diferença entre os grupos para os desfechos secundários de uso de ocitocina, peridural para alívio da dor, cesariana, parto vaginal espontâneo, e parto vaginal operatório.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.

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