Midazolam para sedação antes de procedimentos

Pergunta da revisão

Nós gostaríamos de descobrir se o midazolam torna os procedimentos médicos mais confortáveis para crianças e adultos, assim como o procedimento mais fácil de ser realizado.

Introdução

As criancas e os adultos podem ficar ansiosos durante os procedimentos médicos e os procedimentos podem ser dolorosos. A dor e a ansiedade podem, às vezes, fazer o procedimento mais difícil de ser realizado pelo médico, devido a movimentação ou a falta de cooperação do paciente. Os medicamentos sedativos, incluindo o midazolam, são usados para reduzir a dor e a ansiedade. Eles podem ser injetados diretamente na corrente sanguínea (com um efeito quase imediato), injetado no tecido muscular, administrado como um spray nasal, ou deglutido na forma de comprimido ou solução oral.

Características do estudo

As evidências estão atualizadas até Janeiro de 2016. Nós incluímos 30 ensaios clínicos envolvendo 2319 participantes. Nós buscamos por ensaios clínicos que compararam o midazolam com nenhum tratamento ativo (placebo) ou com um mediamento diferente para sedação antes de um procedimento. Os ensaios clínicos envolveram crianças e adultos que precisavam de um procedimento para diagnnosticar problemas médicos em vez de procedimentos para tratamento de doenças. Nós desconsideramos ensaios clínicos onde as pessoas receberam anestesia geral ou outros medicamentos para sedação ou alívio da dor em conjunto com o midazolam durante seus procedimentos.

Resultados chave

O midazolam administrado na corrente sanguínea comparado com os outros medicamentos não pareceu fazer com que os participantes ficassem mais sonolentos, reduzisse a ansiedade ou dor, ou deixasse o procedimento mais fácil de ser realizado. Isso está baseado em evidência de baixa qualidade atualmente disponível. O potencial benefício é que as crianças e os adultos que receberam o midazolam comparados com os que não receberam nenhum tratamento não se lembraram muito dos procedimentos. O midazolam os deixam sonolentos, reduzi a ansiedade e facilita a realização dos procedimentos. Há uma moderada qualidade de evidência de que a solução oral de midazolam dada às crianças antes de um procedimento não foi tão eficaz quanto uma medicação diferente, chamada hidrato de cloral. O spray nasal de midazolam antes de um procedimento deixa os pacientes sonolentos e reduz a ansiedade, mas não faz com que o procedimento seja mais fácil de ser realizado. Essa revisão não pode ser utilizada para avaliar os prejuízos do uso do midazolam para sedação antes de um procedimento.

Qualidade da evidência

Nós classificamos a evidência, no início, como sendo de baixa qualidade. Uma preocupação em particular foi que muitos ensaios clínicos não explicavam como os participantes foram randomizados no grupo tratado com o midazolam ou com um medicamento diferente, e os resultados não nos deram um resposta muito clara.

Conclusão dos autores: 

Nós não encontramos alta qualidade de evidência para determinar se o midazolam, quando administrado como sedativo único antes de um procedimento, produz mais ou menos sedação efetiva que o placebo ou outras medicações. Há baixa qualidade de evidência que o midazolam inravenoso reduz a ansiedade quando comparado com o placebo. Há evidência inconsistente que o midazolam via oral diminui a ansiedade durante os procedimentos quando comparado com o placebo. O miazolam intranasal não reduziu o risco de procedimentos incompletos, apesar de observado ansiólise e sedação. Há moderada qualidade de evideência sugerindo que o midzolam via oral produz sedação mesnos efetiva que o hidrato de cloral para completar procedimentos em crianças submetidas a procedimentos diagnósticos não invasivos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O midazolam é utilizado para sedação antes de procedimentos médicos diagnóticos e terapêuticos. O midazolam é um benzodiazepínico imidazólico que tem efeitos depressores no sistema nervoso central (SNC) com rápido início de ação e poucos efeitos adversos. Essa droga pode ser administrada por diversas vias incluindo oral, intravenosa, intranasal e intramuscular.

Objetivos: 

Determinar a evideência na efetividade do midazolam para sedação quando administrado antes de um procedimento (diagnóstico ou terapêutico).

Estratégia de busca: 

Nós buscamos nas bases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL até Janeiro de 2016), MEDLINE em Ovid (1966 a Janeiro de 2016) e Ovid EMBASE (1980 a Janeiro de 2016). Não impusemos nenhuma restrição de idiomas.

Critérios de seleção: 

Os ensaios clínicos controlados randomizados em que o midazolam foi administrado a pacientes de qualquer idade, via, dose ou tempo antes do procedimento (exceto os odontológicos), foram comparado com placebo ou outros medicamentos incluindo sedativos e analgésicos.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores extraíram os dados e avaliaram os riscos de viés para cada estudo incluído. Nós realizamos uma análise separada para cada diferente droga comparada.

Resultados principais: 

Nós incluímos 30 ensaios clínicos (2319 participantes) com o midazolam para endoscopia gastrointestinal (16 ensaios clínicos), broncoscopia (3), diagnóstico por imagem (5), cardioversão (1), pequenas cirurgias plásticas (1), punção lombar (1), sutura (2) e remoção de fio de Kirschner. As comparações foram: diazepam endovenoso (14), placebo (5), etomidato (1), fentanil (1), flunitrazepam (1) e propofol (1); hidrato de cloral oral (4), diazepam (2), diazepam e clonidina (1); cetamina (1) e placebo (3); e placebo inranasal (2). Houve um grande risco de viés devido ao relato inadequado sobre a randomização (75% dos ensaios clínicos). Os efeitos estimados foram imprecisos devido as amostras pequenas. Nenhum dos ensaios clínicos relataram alergia ou reação anafilática.

Midazolam intravenosos versus diazepam (14 ensaios clínicos; 1069 participantes)

Não houve diferença na ansiedade (razão de risco (RR) 0,8, intervalo de confiança (IC) de 95 % 0,39 a 1,62; 175 participantes; 2 ensaios clínicos) ou disconforto/ dor (RR 0,6, IC 95% 0,24 a 1,49; 415 participantes; 5 ensaios clínicos; I² = 67%) O midazolam causos maior amnésia anterógrada (RR 0,45; IC 95% 0,3 a 0,66; 587 participantes; 9 ensaios clínicos; baixa qualidade de evidência).

Midazolam intravenoso versus placebo (5 ensaios clínicos; 493 participantes)

Um ensaio clínico relatou que menos participantes que receberam midazolam ficaram ansiosos (3/47 versus 15/35; baixa qualidade de evidência). Não houve diferença no disconforto/ dor identificada em um estudo adicional (3/85 no grupo do midazolam; 4/82 no grupo placebo; P = 0,876; muito baixa qualidade de evidência).

Midazolam oral versus hidrato de cloral (4 ensaios clínicos; 268 participantes).

O midazolam aumentou o risco de procedimentos incompletos (RR 4,01; IC 95 % 1,92 a 8,4; moderada qualidade de evidência).

Midazolam oral versus placebo (3 ensaios clínicos; 176 participantes)

O midazolam reeduziu a dor (média do midazolam 2,56 (desvio padrão (DP) 0,49); média do placebo 4,62 (DP 1,49); P < 0,005) e ansiedade (média do midazolam 1,52 (DP 0,3); média do palcebo 3,97 (DP 0,44); P < 0,0001) em um ensaio clínico com 99 participantes. Doisa outros ensaios clínicos não encontraram diferença númérica na taxa de ansiedade (média 1,7 (DP 2,4) para 20 participantes randomizados para midazolam; média 2,6 (DP 2,9) para 22 participantes randomizados para placebo; P=0,216; média de Spielberger's Trait Anxietu Invertory score 47,56 (DP 11,68) no grupo do midazolam; média 52,78 (DP 9,61) no grupo placebo; P > 0,05).

Midazolam intranasal versus placebo (2 ensaios clínicos; 149 participantes)

Sedação induzida por midazolam (média do midazolam 3,15 (DP 0,36); média do placebo 2,56 (DP 0,64); P < 0,001) e redução da taxa numérica de ansiedade em um ensaio clínico com 54 participantes (média do midazolam 17,3 (DP 18,58); média do placebo 49,3 (DP 29,46); P < 0,001). Não houve diferença na metanálise dos resultados de ambos os ensaios clínicos para o risco de procedimento incompleto (RR 0,14, IC 95 % 0,02 a 1,12; reabaixado para baixa qualidade de evidência).

Notas de tradução: 

Traduzido por: Marcelo Tabary de Oliveira Carlucci, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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