Remédios para pessoas com insuficiência cardíaca devido à doença de Chagas

Pergunta da revisão
Revisamos os estudos que avaliaram remédios para o tratamento da insuficiência cardíaca em pessoas com doença de Chagas.

Contexto
A doença de Chagas é causada pelo parasita Trypanosoma cruzi, transmitido pelo inseto conhecido popularmente como barbeiro. Ela recebeu esse nome em homenagem ao médico brasileiro Carlos Chagas. A doença é comum na América Latina e Central e pode causar problemas no músculo do coração (cardiomiopatia chagásica). É uma causa importante de insuficiência cardíaca. Estima-se que cerca de 10 a 12 milhões de pessoas tenham a doença de Chagas. Cerca de 20% a 30% dos indivíduos infectados pelo Trypanosoma cruzi desenvolverão doença cardíaca com sintomas em algum momento durante suas vidas. Estima-se que, em 2005, existiam nas Américas 7.694.500 pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi e 1.772.365 pessoas com cardiomiopatia chagásica. Pessoas infectadas de países da América Latina, onde a doença é endêmica, estão migrando para todo mundo. Como resultado, o que poderia ser um problema de saúde apenas nas Americas está se tornando rapidamente um problema de saúde mundial. Nos Estados Unidos, estima-se que vivam 300.167 indivíduos infectados pelo Trypanosoma cruzi, existam 30.000 a 45.000 casos de cardiomiopatia e que a cada ano entre 63 e 315 crianças nasçam no país com infecção congênita causada por esse parasita. As opções de tratamento habitualmente usadas para tratar a insuficiência cardíaca não-chagásica também são usadas para as pessoas com insuficiência cardíaca chagásica. Porém, devido a diferenças fundamentais nas populações afetadas, é importante avaliar os benefícios e malefícios dos remédios usados para tratar a insuficiência cardíaca devida à doença de Chagas.

Características dos estudos
Encontramos um novo estudo. Portanto, existem agora três estudos, envolvendo 108 participantes, sobre esse assunto. Todos os estudos foram condizidos no Brasil nos anos de 2004, 2007, e 2012. Dois estudos avaliaram os efeitos do carvedilol versus placebo; um estudo avaliou a rosuvastatina versus placebo.

Resultados principais
Os resultados foram inconclusos na comparação entre o carvedilol e o placebo, não sendo encontradas diferenças claras na taxa de mortalidade decorrente de qualquer causa ou na melhora na qualidade de vida dos pacientes que participaram dos estudos. O perfil de segurança do carvedilol para a cardiomiopatia chagásica permanece incerto. O estudo que avaliou o efeito da rosuvastatina versus placebo não mostrou um efeito consistente. Os resultados dos estudos clínicos disponíveis não apoiam nem rejeitam o uso do carvedilol ou da rosuvastatina no tratamento dos pacientes com insuficiência cardíaca por doença de Chagas. Mais estudos são necessários para investigar a aplicabilidade dos tratamentos convencionais para insuficiência cardíaca nos casos de cardiomiopatia chagásica.

Qualidade da evidência
Nossa confiança nos resultados desta revisão é muito baixa porque os estudos incluídos tinham um alto risco de viés e eram pequenos, o que gerou resultados imprecisos.

Data da busca 15 de fevereiro 2016

Conclusão dos autores: 

Esta primeira atualização da nossa revisão encontrou evidência de qualidade muito baixa quanto aos efeitos do carvedilol ou da rosuvastatina, versus placebo, para o tratamento de insuficiência cardíaca em pessoas com doença de Chagas. Os três estudos incluídos tinham baixo poder estatístico e um alto risco de viés. Não existem dados conclusivos para apoiar ou rejeitar o uso do carvedilol ou da rosuvastatina no tratamento de cardiomiopatia chagásica. Enquanto não houver evidência proveniente de ensaios clínicos randomizados sobre os efeitos e a relação entre potenciais benefícios e malefícios do tratamento, os formuladores de políticas de saúde, clínicos, e acadêmicos devem ser cautelosos ao recomendarem ou prescreverem carvedilol ou rosuvastatina no tratamento da insuficiência cardíaca em pessoas com doença de Chagas. A eficácia e segurança de outras intervenções farmacológicas para o tratamento da insuficiência cardíaca em pessoas com Chagas permanece desconhecida.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A cardiomiopatia chagásica é uma causa importante de morbidade e mortalidade na América Latina. Apesar do grande impacto dessa doença no sistema de saúde, há incertezas quanto à eficácia e segurança das intervenções farmacológicas para o tratamento da insuficiência cardíaca em pessoas com doença de Chagas. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada originalmente em 2012.

Objetivos: 

Avaliar os benefícios e danos clínicos das intervenções farmacológicas atualmente utilizadas para o tratamento da insuficiência cardíaca em pessoas com cardiomiopatia chagásica.

Estratégia de busca: 

Atualizamos as buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); The Cochrane Library 2016, Issue 1), MEDLINE (Ovid; de 1946 à semana 1 de fevereiro de 2016), EMBASE (Ovid; de 1947 à semana 07 de 2016), LILACS (de 1982 a 15 de fevereiro de 2016), e Web of Science (Thomson Reuters; de 1970 a 15 de fevereiro de 2016). Também verificamos as listas de referências dos estudos incluídos. Não houve restrição de idiomas.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram os efeitos de intervenções farmacológicas no tratamento da insuficiência cardíaca em pacientes adultos (18 anos ou mais) com cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca sintomática (Classificação da New York Heart Association II a IV), independente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (reduzida ou preservada). Não houve limite quanto ao tempo de seguimento. Os desfechos primários foram mortalidade de qualquer causa, mortalidade cardiovascular dentro de 30 dias, tempo até a descompensação cardíaca, período livre de doença (com 30, 60, e 90 dias), e eventos adversos.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos, avaliaram o risco de viés e fizeram a extração dos dados. Estimamos o risco relativo (RR) e intervalos de confiança de 95% (ICs) para os desfechos dicotômicos. Avaliamos a heterogeneidade estatística usando o I². Usamos um modelo de efeito-fixo para as metanálises. Entramos em contato com autores para obter dados adicionais. Criamos 'tabelas com resumo dos resultados’ (SoF) e usamos a metodologia GRADE para avaliar a qualidade das evidências.

Resultados principais: 

Nesta atualização, identificamos um novo estudo. Consequentemente, esta versão atualizada da revisão inclui um total de três estudos (108 participantes). Dois estudos compararam o carvedilol versus placebo e um estudo avaliou a rosuvastatina versus placebo. Todos os estudos tinham um alto risco de viés..

Segundo a metanálise de dois estudos, houve menor proporção de mortalidade por qualquer causa nos grupos que receberam carvedilol do que naqueles que receberam placebo: RR 0,69, IC 95% 0,12 a 3,88, I² = 0%, 69 participantes, evidência de qualidade muito baixa. Nenhum dos estudos reportou mortalidade cardiovascular, tempo até descompensação cardíaca, ou período livre de doença.

Um estudo (30 participantes) não encontrou nenhuma diferença entre os grupos carvedilol e placebo.nas reinternações hospitalares (RR 1,00; IC 95% 0,31 a 3,28; evidência de qualidade muito baixa) ou eventos adversos (RR 0,92; IC 95% 0,67 a 1,27; evidência de qualidade muito baixa).

Existe evidência de qualidade muito baixa, proveniente de dois estudos, de efeitos inconclusivos na qualidade de vida (QoL) entre os grupos carvedilol e placebo. Um estudo (30 participantes) avaliou a QoL com o questionário Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire-MLHFQ. Esse questionário tem 21 itens com escores variando entre 0 a 5; escores mais baixos são melhores. A diferença média (MD) entre os grupos foi de -14,74 pontos; IC 95% -24,75 a -4,73. O outro estudo (39 participantes) mediu a QoL com o SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey). Esse instrumento tem 36 itens, com escores que variam entre 0 a 100 e escores mais altos são melhores.. Os autores desse estudo não disponibilizaram esses resultados.

Um estudo (39 participantes) avaliou o efeito da rosuvastatina versus placebo. O estudo não avaliou nenhum dos desfechos primários de interesse ou eventos adversos. Existe apenas evidência de qualidade muito baixa de efeitos incertos na QoL (os autores não relatam os resultados).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane Brazil (Élide S. M. da Costa) - Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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