Stents para prevenir fístulas pancreáticas após pancreatoduodenectomia

Pergunta da Revisão

Os stents pancreáticos são úteis para prevenir fístulas pancreáticas após cirurgia de pancreatoduodenectomia? (Essa cirurgia complexa serve para a remoção em conjunto da cabeça do pâncreas, do duodeno, de parte das vias biliares, da vesícula biliar e de um aparte do estômago e do jejuno, geralmente devido a um tumor, trauma ou pancreatite).

Introdução

Não há consenso entre os estudos sobre o uso de stents (um tipo de tubo de material plástico ou metálico) ser benéfico e, caso seja, se é preferível utilizar stents internos ou externos, com ou sem reposição da secreção pancreática.

Características dos estudos

Avaliamos o uso de stents em oito ensaios clínicos randomizados (ECR) envolvendo 1.018 pacientes que haviam sido submetidos a uma cirurgia de pancreatoduodenectomia.

Principais resultados

Não encontramos evidência de que o uso de stents diminua o risco de fístulas quando comparado com não usar stents. Também não encontramos evidência de que exista diferença entre o uso de stents internos versus externos. Não encontramos evidência suficiente para avaliar os efeitos da reposição do suco pancreático em comparação com não fazer essa reposição. São necessários novos ensaios clínicos randomizados sobre o uso de stents após pancreatoduodenectomia.

Qualidade da evidência

Todos os oito estudos incluídos foram descritos como ensaios clínicos randomizados. A qualidade da evidência para os diferentes desfechos foi moderada a baixa. O principal fator limitante, que foi o motivo para rebaixar a qualidade da evidência para alguns desfechos, foi o fato de haver apenas um estudo que comparou o uso de stents internos versus não usar stents. É importante salientar o grande possível impacto de um único estudo quanto ao tamanho ou a direção de um efeito médio.

Conclusão dos autores: 

Esta revisão sistemática encontrou evidências limitadas sobre os efeitos dos stents. Não encontramos evidência direta convincente quanto à superioridade dos stents externos em relação aos stents internos. Encontramos apenas um pequeno número de ensaios clínicos randomizados, com amostras pequenas. Ensaios clínicos randomizados adicionais sobre o uso de stents após pancreatoduodenectomia são necessários.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Vários estudos demonstraram que o uso de stents no ducto pancreático após pancreatoduodenectomia está associado a menor risco de fístula pancreática. No entanto, até o momento, não há consenso na literatura quanto ao benefício do uso de stents e, caso sejam benéficos, se é preferível utilizar stents internos ou externos, com ou sem reposição da secreção pancreática. Esta é a atualização de uma revisão sistemática.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia dos stents pancreáticos na prevenção das fístulas pancreáticas após pancreatoduodenectomia.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Web of Science, e quatro grandes bases de dados biomédicas chinesas até novembro de 2015. Nós também pesquisamos várias grandes plataformas de registros de ensaios clínicos.

Critérios de seleção: 

Foram selecionados ensaios clínicos randomizados comparando o uso de stents (internos ou externos) versus não usar stents, o uso de stents internos versus stents externos e fazer ou não reposição de secreção pancreática após pancreatoduodenectomia.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores extraíram independentemente os dados. Os desfechos avaliados foram: incidência de fístula pancreática, necessidade de nova cirurgia, tempo de internação, complicações gerais e mortalidade intra-hospitalar. Apresentamos os resultados como razão de risco (RR) ou diferença média (DM), com seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Avaliamos a qualidade da evidência usando o GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/).

Resultados principais: 

Incluímos oito estudos (1.018 participantes). A idade média dos participantes variou de 56 a 68 anos. A maioria dos estudos foi realizada em centros únicos no Japão (quatro estudos), China (dois estudos), França (um estudo) e Estados Unidos (um estudo). O risco de viés foi baixo ou incerto para a maioria dos domínios nos estudos.

Usar versus não usar stents

O efeito dos stents na redução da fístula pancreática em pessoas submetidas a pancreatoduodenectomia foi incerto devido à baixa qualidade da evidência (RR 0,67, IC 95% 0,39 a 1,14; 605 participantes; 4 estudos). O risco de mortalidade intra-hospitalar foi 3% em pessoas que não receberam stents versus 2% (IC 95% 1% a 6%) em pessoas que receberam stents (RR 0,73, IC 95% 0,28 a 1,94; 605 participantes; 4 estudos; evidência de qualidade moderada). O efeito dos stents sobre a necessidade de nova cirurgia foi incerto devido à amplitude do intervalo de confiança (RR 0,67, IC 95% 0,36 a 1,22; 512 participantes; 3 estudos, evidência de qualidade moderada). Existe evidência de qualidade moderada indicando que o uso de stents reduz a duração da internação em quase quatro dias (DM -3.68, IC 95% -6,52 a -0,84 dias; 605 participantes; 4 estudos). O risco de atraso no esvaziamento gástrico, de infecção da ferida operatória e de abscesso intra-abdominal foi incerto: esvaziamento gástrico RR 0,75, IC 95% 0,24-2,35, (evidência de qualidade moderada), infecção da ferida RR 0,73, IC 95% 0,40-1,32 (evidência de qualidade moderada), abscesso RR 1,38, IC 95% 0,49 - 3,85 (evidência de baixa qualidade). Segundo a análise de subgrupo conforme tipo de stent, existe evidência limitada de que os stents externos estão associados a menos risco de fístula do que os stents internos.

Stents externos versus internos

Existe evidência de baixa qualidade, indicando efeito incerto do uso de stents externos comparado aos stents internos, para os seguintes desfechos: risco de fístula pancreática (RR 1,44, IC 95% 0,94 a 2,21; 362 participantes; 3 estudos), nova cirurgia (RR 2,02, IC 95% 0,38 - 10,79; 319 participantes; 3 estudos), atraso no esvaziamento gástrico (RR 1,65, IC 95% 0,66 - 4,09; 362 participantes; 3 estudos) e abscessos (RR 1,91, IC 95% 0,80-4,58; 362 participantes; 3 estudos). A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi menor nos estudos que compararam stents internos versus externos do que nos estudos que compararam usar versus não usar stents. Houve uma morte no grupo de stent externo (RR 0,33, 0,01 - 7,99 ; evidência de baixa qualidade). Não houve casos de pancreatite nos participantes com stents internos em comparação com três casos nos participantes com stents externos (RR 0,15, 0,01-2,73; evidência de baixa qualidade). A diferença do efeito do uso de stent interno versus externo sobre a duração da internação foi incerta devido à amplitude do intervalo de confiança. Os pacientes com stents internos ficaram internados em média 1,7 dias a menos (9,18 dias a menos até 5,84 dias a mais; 262 participantes; 2 estudos, evidência de baixa qualidade). Não foi possível excluir a possibilidade de um efeito protetor de ambas abordagens sobre a taxa de infecção da ferida operatória (RR 1,41, IC 95% 0,44 - 4,48; 319 participantes; 2 estudos, evidência de qualidade moderada).

Reposição operatória da secreção pancreática versus não repor secreção pancreática

A evidência, proveniente de um pequeno estudo, foi insuficiente para avaliar o efeito da reposição da secreção pancreática.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Lara Faria Souza Dias). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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