A suplementação de vitamina D é benéfica ou prejudicial para as gestantes?

Qual é a questão?

Não está claro se a suplementação de vitamina D durante a gravidez, sozinha ou combinada com cálcio ou outras vitaminas e minerais, traz benefícios ou danos à mãe ou ao bebê.

Por que isso é importante?

A vitamina D é essencial para a saúde humana, especialmente para os ossos, a contração muscular, a condução nervosa e o funcionamento geral das células. Baixas concentrações de vitamina D no sangue das gestantes têm sido associadas a complicações da gravidez. Acredita-se que a tomada de suplementos de vitamina D durante a gravidez poderia evitar complicações da gravidez.

O que foi estudado nesta revisão?

Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane publicada pela primeira vez em 2012 e que já foi atualizada em 2016. Esta revisão avaliou o efeito de suplementar gestantes com vitamina D sozinha ou em combinação com outros micronutrientes em comparação com placebo ou nenhuma intervenção. A revisão avaliou suplementar qualquer dose de vitamina D, por qualquer via (oral ou por injeção), durante qualquer período de tempo, e iniciada em qualquer momento da gestação.

Que evidências encontramos?

Buscamos evidências (julho de 2018) e encontramos 30 estudos (envolvendo 7033 mulheres) que foram incluídos nesta atualização.

Existe evidência proveniente de 22 ensaios clínicos (um tipo de estudo) envolvendo 3725 gestantes que sugere que a suplementação com vitamina D sozinha durante a gravidez, comparada ao uso de placebo ou nenhuma intervenção, provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia, de diabetes gestacional e o risco de ter um bebê com baixo peso ao nascer. A suplementação pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de ter um bebê prematuro. A suplementação pode reduzir o risco de eventos adversos maternos, como hemorragia pós-parto grave. Porém, esse resultado foi inesperado e baseado em um único estudo.

Evidências provenientes de nove estudos envolvendo 1916 gestantes sugerem que a suplementação com vitamina D e cálcio provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia, mas pode aumentar o risco de prematuridade. Esse pequeno dano potencial merece ser levado em conta pelas mulheres que recebem suplementação de cálcio durante o pré-natal.

Os resultados de um estudo envolvendo 1300 gestantes sugerem que a suplementação com vitamina D junto com outros micronutrientes pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco da maioria dos desfechos avaliados.

A maioria dos estudos não avaliou eventos adversos maternos.

O que isso significa?

Dar às gestantes suplementos de vitamina D isolada provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, baixo peso ao nascer e o risco de hemorragia pós-parto grave. Essa suplementação pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de ter um bebê prematuro (nascimento < 37 semanas de gestação). Dar às gestantes suplementos de vitamina D e cálcio provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia, mas pode aumentar o risco de ter um parto prematuro (esse resultado precisa de mais estudos). Dar às gestantes suplementos de vitamina D e outros nutrientes pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de ter um parto prematuro ou um bebê de baixo peso (menos de 2500 g) e os efeitos sobre o risco de diabetes gestacional e de eventos adversos maternos não são claros. Mais estudos randomizados, rigorosos, maiores e de alta qualidade são necessários para avaliar os efeitos da suplementação de vitamina D na gravidez, especialmente em relação ao risco de eventos adversos maternos.

Conclusão dos autores: 

A revisão incluiu 30 ECRs (7033 mulheres) e fez três comparações separadas. A qualidade das evidências, segundo o GRADE, variou de moderada a muito baixa. Rebaixamos a qualidade da evidência devido a problemas no desenho dos estudos, imprecisão e comparações indiretas.

O uso de suplementos isolados de vitamina D durante a gestação provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, baixo peso ao nascer e o risco de hemorragia pós-parto grave. Essa suplementação pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de ter um bebê prematuro (nascimento < 37 semanas de gestação). Dar às gestantes suplementos de vitamina D e cálcio provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia, mas pode aumentar o risco de ter um parto prematuro (esse resultado precisa de mais estudos). Dar às gestantes suplementos de vitamina D junto com outros micronutrientes pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de prematuridade (< 37 semanas) e baixo peso ao nascer (< 2500g). Mais estudos randomizados, rigorosos, maiores e de alta qualidade são necessários para avaliar os efeitos da suplementação de vitamina D na gravidez, especialmente em relação ao risco de eventos adversos maternos.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

A suplementação de vitamina D durante a gravidez talvez possa proteger contra desfechos adversos gestacionais. Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane publicada pela primeira vez em 2012 e que já foi atualizada em 2016.

Objetivos: 

Avaliar se suplementar gestantes com vitamina D, isolada ou combinada com cálcio ou com outras vitaminas e minerais, melhora os desfechos maternos e neonatais com segurança.

Métodos de busca: 

Para esta atualização, fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register (12 de julho 2018), ClinicalTrials.gov e WHO International Clinical Trials Registry (12 de julho 2018). Também entramos em contato com organizações relevantes (15 de maio 2018) e fizemos buscas nas listas de referências dos estudos encontrados. Incluímos resumos se eles tivessem informações suficientes para permitir a extração de dados.

Critério de seleção: 

Incluímos na revisão apenas ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizados que avaliaram os efeitos de suplementar gestantes com vitamina D isolada ou em conjunto com outros micronutrientes.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, de forma independente, i) avaliaram a elegibilidade dos estudos; ii) extraíram os dados dos estudos incluídos; e, iii) avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Avaliamos a qualidade (certeza) geral da evidência usando a abordagem GRADE.

Principais resultados: 

Incluímos 30 ensaios clínicos (7033 mulheres) e excluímos 60 ensaios clínicos. Seis ensaios clínicos estão em andamento ou aguardam publicação e dois estudos estão aguardando avaliação.

Suplementação de vitamina D sozinha versus placebo/nenhuma intervenção

Foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados (ECRs) envolvendo 3725 gestantes. Avaliamos 19 ECRs como tendo baixo a moderado risco de viés para a maioria dos domínios e 3 ECRs foram avaliados como tendo alto risco de viés para a maioria dos domínios. Comparado ao uso de placebo ou nenhuma suplementação, a suplementação com vitamina D isolada durante a gravidez provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia (risco relativo (RR) 0,48, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,30 a 0,79; 4 ECRs, 499 mulheres, evidência de qualidade moderada ) e de diabetes gestacional (RR 0,51, IC 95% 0,27 a 0,97; 4 ECRs, 446 mulheres, evidência de qualidade moderada); e provavelmente reduz o risco de ter um bebê com baixo peso ao nascer (menos de 2500 g) (RR 0,55, IC 95% 0,35 a 0,87; 5 ECRs, 697 mulheres, evidência de qualidade moderada). Comparado ao uso de placebo ou nenhuma intervenção, a suplementação com vitamina D pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de ter um parto prematuro < 37 semanas (RR 0,66, IC 95% 0,34 a 1,30; 7 ECRs, 1640 mulheres, evidência de baixa qualidade). Em termos de eventos adversos maternos, a suplementação de vitamina D pode reduzir o risco de hemorragia pós-parto grave (RR 0,68, IC 95% 0,51 para 0,91; 1 ECR, 1134 mulheres, evidência de baixa qualidade). Não houve casos de hipercalcemia (1 ECR, 1134 mulheres, evidência de baixa qualidade). Estamos muito incertos sobre se a vitamina D aumenta ou diminui o risco de síndrome nefrítica (RR 0,17, IC 95% 0,01 a 4,06; 1 ECR, 135 mulheres, evidência de baixa qualidade). Porém, devido à escassez de dados em geral para eventos adversos maternos, não foi possível tirar conclusões firmes quanto a esse desfecho.

Suplementação de vitamina D com cálcio versus placebo/nenhuma intervenção

Nove ECRs envolvendo 1916 gestantes foram incluídos nessa comparação. Três desses ECRs tinham baixo risco de viés para alocação e cegamento, 4 ECRs tinham alto risco de viés e 2 ECRs tinham alguns componentes com baixo risco, alto risco ou risco de viés incerto. A suplementação com vitamina D e cálcio durante a gravidez provavelmente reduz o risco de pré-eclâmpsia (RR 0,50, IC 95% 0,32 a 0,78; 4 ECRs, 1174 mulheres, evidência de qualidade moderada). Comparado ao uso de placebo ou nenhuma intervenção, o efeito da suplementação de vitamina D mais cálcio é incerto para os seguintes desfechos: diabetes gestacional (RR 0,33%, IC 0,01 a 7,84; 1 ECR, 54 mulheres, evidência de qualidade muito baixa) e baixo peso ao nascer (menos de 2500 g) (RR 0,68, IC 95% 0,10 a 4,55; 2 ECRs, 110 mulheres, evidência de qualidade muito baixa). A suplementação de vitamina D mais cálcio durante a gravidez pode aumentar o risco de parto prematuro < 37 semanas em comparação com mulheres que receberam placebo ou nenhuma intervenção (RR 1,52, IC 95% 1,01 a 2,28; 5 ECRs, 942 mulheres, evidência de baixa qualidade). Nenhum dos ECRs que fizeram esta comparação avaliaram eventos adversos maternos.

Suplementação de vitamina D + cálcio + outras vitaminas e minerais versus cálcio + outras vitaminas e minerais (sem vitamina D)

Um ECR em 1300 participantes foi incluído nesta comparação. Esse estudo tinha um baixo risco de viés. Pré-eclâmpsia não foi avaliada. A suplementação de vitamina D + outros nutrientes pode fazer pouca ou nenhuma diferença no risco de parto prematuro < 37 semanas (RR 1,04, IC 95% 0,68 a 1,59; 1 ECR, 1298 mulheres, evidência de baixa qualidade); ou baixo peso ao nascer (menos de 2500 g) (RR 1,12, IC 95% 0,82 a 1,51; 1 ECR, 1298 mulheres, evidência de baixa qualidade). Como a qualidade da evidência para esses dois desfechos foi muito baixa, não está claro se essa intervenção faz alguma diferença no risco de diabetes gestacional (RR 0,42, IC 95% 0,10 a 1,73) ou eventos adversos maternos (nenhum caso de hipercalcemia; hipercalciúria RR 0,25, IC 95% 0,02 a 3,97; 1 ECR, 1298 mulheres).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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