Uso de drogas para tratamento de cefaléia após punção lombar

A punção lombar consiste em retirada do fluido espinhal através da inserção de uma agulha na parte inferior da coluna vertebral (região lombar). A cefaléia pós-punção dural é o efeito colateral mais comum após punção lombar. O sintoma da cefaléia pós-punção dural consiste em uma cefaléia que piora em ortostatismo e melhora ao se deitar. Diversas drogas são utilizadas para tratar este efeito colateral, então ao objetivo desta revisão é avaliar a eficácia destas drogas.

Esta revisão é artigo de atualização sobre o assunto, e foram pesquisados novos ensaios clínicos no período de Julho de 2014. Foram incluídos 13 pequenos ensaio clínicos randomizados, com um total de 479 participantes. Os ensaios clínicos selecionados avaliaram oito drogas: cafeína, sumatriptana, gabapentina, hidrocortisona, teofilina, hormônio adrenocorticotrófico, pregabalina e cosintropina. A cafeína se mostrou efetiva na diminuição de casos de pessoas com a cefaléia pós-punção dural e o número daqueles que precisavam de drogas adicionais (2 ou 3 em 10 com cafeína comparado com 9 em 10 com placebo). A gabapentina, teofilina e a hidrocortisona também demostraram ser efetivas, aliviando a dor comparado ao placebo ou tratamento convencional sozinho. Um número maior de indivíduos apresentou melhora da dor com o uso de teofilina (9 em 10 com teofilina comparado a 4 em 10 com tratamento convencional). Nenhum efeito colateral importante destas drogas foi reportado.

A avaliação da qualidade dos estudos foi difícil, devido a poucas informações disponíveis. As conclusões devem ser interpretadas com cuidado.

Conclusão dos autores: 

Nenhum dos novos estudos incluídos forneceu informação adicional para alterara as conclusões da última versão de revisão Cochrane publicada. A cafeína mostrou uma eficácia no tratamento da cefaléia pós-punção dural, reduziu a proporção de participantes com esta complicação persistente e também reduziu a necessidade de uso de intervenções suplementares quando comparada ao placebo. A gabapentina, hidrocortisona e a teofilina evidenciaram uma diminuição na escala de severidade da dor. A teofilina também demostrou uma elevação da proporção de participantes que reportaram uma melhoria na escala da dor quando comparada ao tratamento convencional.

Há uma falta de evidências conclusivas para as demais drogas avaliadas (sumatriptana, hormônio adrenocorticotrófico, pregabalina e cosintropina).

Estas conclusões devem ser interpretadas com cautela, devido a falta de informações que permitiriam uma avaliação correta do risco de viés, a pequenas amostras dos estudos e também a uma limitação generalizadas dos estudos, como quase metade dos participantes eram mulheres no pós-parto em seus 30 anos de idade.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Este artigo é uma versão atualizada da revisão original Cochrane, oitava edição, publicada em 2011, em ´Terapia medicamentosa para tratamento da cefaléia pós-punção dural.´

A cefaléia pós-punção dural é a mais comum complicação de punção lombar, um procedimento invasivo frequentemente realizado em salas de emergência. Numerosas drogas farmacêuticas tem sido propostas para o tratamento da cefaléia pós-punção dural, mas ainda há algumas incertezas sobre suas eficácias clínicas.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia e segurança das drogas utilizadas para o tratamento de cefaléia pós-punção dural em adultos e crianças.

Estratégia de busca: 

A base de dados deste artigo incluiu o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2014, Edição 6), MEDLINE e MEDLINE em processo (de 1950 a 29 de Julho de 2014), EMBASE (de 1980 a 29 de Julho de 2014) e CINAHL (de 1982 a Julho de 2014). Não havia restrições de língua para a escolha de artigos.

Critérios de seleção: 

Foram considerados ensaios clínicos randomizados controlados que avaliavam a eficácia de drogas farmacêuticas usadas para a cefaleia pós-punção dural. Para esta revisão foram analisados os seguintes parâmetros: cefaleia pós-punção dural persistente com qualquer gravidade durante o acompanhamento (resultado primário), atividade diária limitada por cefaleia, opção de terapêutica conservadora suplementar oferecida ao paciente, realização do remendo de sangue epidural, mudanças no índice de severidade da dor, melhorias no índice de severidade da dor, números de dias em que participantes permaneceram no hospital, qualquer possível presença de efeitos adversos e ausência de dados

Coleta dos dados e análises: 

Os autores desta revisão, independentemente, selecionaram estudos, avaliaram os riscos dos viés e realizaram extração de dados. Foram estimandos os riscos relativos (RR) para desfechos dicotômicos e a diferença média (DM) para desfechos contínuos. Foi calculado os intervalos de confiança de 95% para cada índice de relação de RR e DM. Não foi realizado um estudo de meta análise, devido a estudos incluídos avaliarem a diferença de diversas drogas e a diferentes resultados. Foi realizado uma análise do tipo de intenção de tratamento.

Resultados principais: 

Foram incluidos 13 pequenos ensaios clínicos randomizados (com 479 participantes) nesta revisão (pelo menos 274 participantes eram mulheres, sendo 118 parturientes após punção lobar em região da anestesia). Nesta versão original de revisão do Cochrane, apenas sete pequenos ensaios clínicos randomizados (com 200 participantes) foram incluídos. As vias de administração das drogas farmacológicas avaliadas foram oral e endovenosa de cafeína, subcutâneo de sumatriptana, oral de gabapentina, oral de pregabalina, oral de teofilina, endovenosa de hidrocortisona, endovenosa de cosintroprina e intramuscular do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).

Dois ensaios clínicos randomizados reportaram dados de cefaleia pós-punção dural persistente de qualquer severidade durante o acompanhamento do estudo (resultado primário). A cafeína reduziu o número de participantes com cefaléia pós-punção dural em uma a duas horas quando comparado ao placebo. O tratamento com cafeína também diminuiu a necessidade de uso de uma opção de uma terapêutica suplementar conservadora.

O tratamento com gabapentina demonstrou uma melhor pontuação na escala visual analógica da dor após um, dois, três e quatro dias quando comparado ao placebo e também quando comparado a ergotamina associado a cafeína em dois, três e quatro dias. O uso de hidrocortisona associado a tratamento convencional demonstrou uma melhor pontuação na escala visual analógica da dor após seis, 24 e 48 horas quando comparado com apenas o tratamento convencional e também quando comparado ao placebo. O tratamento com teofilina mostrou uma melhor pontuação na escala visual analógica da dor comparada ao acetaminofeno após dois, seis e 12 horas, e também comparado ao tratamento conservador após oito, 16 e 24 horas. A teofilina também mostrou uma baixa média na soma da dor quando comparada ao placebo. A sumatriptan e o ACTH não demostraram qualquer efeito relevante nos resultados.

A teofilina apresentou uma elevada proporção de participante que reportaram uma melhoria no índice de dor quando comparado a tratamentos conservadores.

Não foram encontrados efeitos adversos clinicamente significativos.

Os demais resultados não foram reportados por ensaios clínicos randomizados controlados incluídos a este artigo ou não demostraram nenhum efeito relevante.

Notas de tradução: 

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Marcelo de Paula Mendes Castilho) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD007887

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