Drenagem externa da vesícula biliar para pacientes de alto risco cirúrgico com colecistite aguda por pedras na vesícula

A retirada da vesícula biliar (colecistectomia) é geralmente recomendada para as pessoas que têm sintomas causados por pedras (cálculos) biliares. Algumas pessoas - como os idosos e os que já têm outras doenças - podem ficar gravemente doentes em decorrência da inflamação da vesícula biliar (colecistite). Essas pessoas têm alto risco de desenvolver complicações cirúrgicas. A anestesia e a cirurgia podem diminuir a capacidade do corpo de tolerar o estresse. Isso é mais frequente nos idosos e nas pessoas com outras doenças. Assim, a cirurgia pode ser prejudicial para essas pessoas, que já não estão bem. Não se sabe qual seria o manejo ideal dessas pessoas. Um dos tratamentos propostos para tratar essas pessoas é a colocação de um tubo externo (com a ajuda de exames de imagem) para drenar o conteúdo da vesícula biliar para fora do corpo. Esse procedimento é chamado de colecistostomia percutânea. A drenagem do conteúdo da vesícula biliar permite escoar qualquer material infectado para fora do corpo, melhorando assim a saúde da pessoa. Alguns médicos consideram a colecistostomia percutânea como o único tratamento necessário e realizam a colecistectomia convencional apenas nos pacientes que desenvolvem complicações adicionais. Outros médicos recomendam a realização da colecistectomia de rotina (em todos pacientes), depois da colecistostomia percutânea. Procuramos rever toda a informação disponível na literatura sobre esse tema. Procuramos especificamente por ensaios clínicos randomizados, que são estudos que diminuem o risco de conclusões erradas devido às preferências dos pesquisadores ou diferenças entre as pessoas que recebem os diferentes tipos de tratamento. Queríamos saber qual dos dois métodos seria o ideal para tratar esses pacientes. Dois autores da revisão coletaram os dados de forma independente. Isso é uma forma de controlar a qualidade do processo da revisão.

Identificamos dois estudos com 156 participantes. Esses estudos fizeram as seguintes comparações:1) colecistostomia percutânea seguida por colecistectomia laparoscópica (remoção da vesícula biliar por orifícios no abdômen) logo após a melhora da condição geral do paciente (colecistostomia percutânea seguida de colecistectomia laparoscópica precoce) versus colecistectomia laparoscópica tardia planejada e realizada de rotina (1 estudo, 70 participantes) e 2) colecistostomia percutânea versus tratamento conservador (tratamento de suporte e antibióticos) (1 estudo, 86 participantes). Os dois estudos tinham alto risco de erro sistemático. Isso quer dizer que eles tinham o risco de chegar a conclusões erradas devido à forma como eles foram concebidos e à maneira como os dados foram analisados. Não houve diferença significativa entre os grupos na proporção de participantes que morreram ou desenvolveram complicações. Nenhum dos estudos avaliou a qualidade de vida dos participantes. Não houve diferença significativa na proporção de participantes que necessitaram de conversão para colecistectomia aberta na única comparação que relatou esse desfecho (colecistostomia percutânea seguida de colecistectomia laparoscópica precoce versus colecistectomia laparoscópica tardia). O tempo médio de internação hospitalar total e os custos médios foram significativamente menores no grupo da colecistostomia percutânea seguida por colecistectomia laparoscópica precoce do que no grupo da colecistectomia laparoscópica tardia. Devido ao pequeno número de estudos incluídos nesta revisão e ao pequeno número de participantes nesses estudos, existe o risco de erros aleatórios (erros devidos ao acaso). Com base na evidência atualmente disponível, não é possível saber qual é o papel da colecistostomia percutânea no manejo clínico de pacientes de alto risco cirúrgico com colecistite aguda. É necessário fazer mais ensaios clínicos bem desenhados e com baixo risco de erros sistemáticos e aleatórios.

Conclusão dos autores: 

Com base na evidência proveniente dos ensaios clínicos randomizados atualmente disponíveis, não é possível avaliar o papel da colecistostomia percutânea no tratamento de pacientes de alto risco cirúrgico com colecistite aguda. É necessário fazer mais ECRs, com tamanho amostral adequado e com baixo risco de viés, sobre esta questão.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

O manejo dos pacientes de alto risco de morte peri-operatória devido ao seu estado geral (alto risco cirúrgico) com colecistite aguda litiásica é controverso, e não existem diretrizes claras sobre isso. O papel da colecistostomia percutânea nesses pacientes ainda não foi definido.

Objetivos: 

Comparar os benefícios (alívio temporário ou permanente de sintomas) e danos (recorrência de sintomas e morbidade relacionada ao procedimento) da colecistostomia percutânea no manejo de indivíduos de alto risco cirúrgico com litíase biliar sintomática.

Métodos de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) na The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, e Science Citation Index Expanded até dezembro de 2012. Também revisamos as listas de referências dos estudos identificados.

Critério de seleção: 

Incluímos apenas ensaios clínicos randomizados (ECRs), sem restrições de idioma, status de publicação ou cegamento.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, coletaram os dados. Para cada desfecho, calculamos os valores de P usando o teste exato de Fischer ou a diferença média (DM) e seus intervalos de confiança (IC) de 95%.

Principais resultados: 

Incluímos na revisão dois ECRs com 156 participantes no total. Esses estudos fizeram as seguintes comparações: a) colecistostomia percutânea seguida da colecistectomia laparoscópica precoce versus colecistectomia laparoscópica tardia (1 ECRs, 70 participantes) e b) colecistostomia percutânea versus tratamento conservador (1 ECR, 86 participantes). Os dois estudos tinham alto risco de viés.

Colecistostomia percutânea com colecistectomia laparoscópica precoce versus colecistectomia laparoscópica tardia: Não houve diferença significativa entre os grupos para mortalidade (0/37 versus 1/33; teste exato de Fisher: P = 0,47) nem para morbidade geral (1/31 versus 2/30; teste exato de Fisher: valor de P = 0,61). Esse ECR não avaliou a qualidade de vida dos participantes. Não houve diferença significativa entre os grupos na proporção de participantes que necessitaram de conversão para colecistectomia aberta: 2/31 no grupo colecistostomia percutânea seguida de colecistectomia laparoscópica precoce versus 4/30 no grupo colecistectomia laparoscópica tardia; teste exato de Fisher: P = 0,43. A duração média de internação hospitalar total foi significativamente menor no grupo da colecistostomia percutânea seguida da colecistectomia laparoscópica precoce do que no grupo da colecistectomia laparoscópica tardia (DM -9,90 dias, IC 95% -12,31 a -7,49, 1 ECR, 61 participantes). Os custos totais médios foram significativamente menores no grupo da colecistostomia percutânea seguida por colecistectomia laparoscópica precoce do que no grupo da colecistectomia laparoscópica tardia (DM -1123,00 dólares americanos, IC 95% -1336,60 a -909,40, 1 ECR, 61 participantes).

Colecistostomia percutânea versus tratamento conservador: Nove dos 44 participantes do grupo da colecistostomia percutânea foram submetidos a colecistectomia tardia. Sete dos 42 participantes no grupo de tratamento conservador foram submetidos a colecistectomia tardia. Não houve diferença significativa entre os dois grupos para mortalidade (6/44 versus 7/42; teste exato de Fisher: P = 0,77) nem para morbidade geral (6/44 versus 3/42; teste exato de Fisher: P = 0,49). Os autores deste ECR não apresentaram o número de participantes que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica. Além disso, não foi possível calcular a proporção de participantes que precisaram de conversão para colecistectomia aberta. Este estudo não avaliou os outros desfechos (duração total da internação hospitalar, qualidade de vida, e custos totais).

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Josikwylkson Costa Brito e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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