Mobilização muito precoce versus tardia para pessoas que tiveram um derrame

Pergunta da revisão
A mobilização ativa muito precoce, comparada com a mobilização mais tardia, melhora a recuperação das pessoas que tiveram um derrame?

Introdução
Recomenda-se que as pessoas que acabaram de ter um derrame (também conhecido como AVC-acidente vascular cerebral) recebam cuidados em uma unidade específica do hospital. Isso melhora suas chances de sobreviver, de voltar para casa, e de recuperar sua independência. A mobilização muito precoce (ajudar a pessoa a levantar-se da cama precocemente, e mais frequentemente após o início dos sintomas do AVC) é realizada em algumas unidades de AVC e é recomendada em muitas diretrizes clínicas de AVC agudo. Porém, não está claro qual é o impacto da mobilização muito precoce na recuperação dos pacientes que tiveram um derrame.

Data da busca
Esta revisão está atualizada até julho de 2017.

Características do estudo
Esta revisão identificou nove ensaios clínicos que incluíram um total de 2958 participantes. Um dos estudos foi responsável por grande parte da informação disponível (2104 participantes). Os participantes do grupo da mobilização muito precoce iniciaram a mobilização 18,5 horas após o AVC (em média), em comparação com 33,3 horas no grupo que recebeu cuidados habituais. Em cinco estudos, as pessoas do grupo da mobilização precoce também passaram mais tempo diário fazendo terapia, ou participando de uma atividade de mobilização.

Resultados principais
A mobilização muito precoce não aumentou o número de pessoas que sobreviveram ou tiveram uma boa recuperação após o AVC. A mobilização muito precoce pode reduzir o tempo de internação no hospital em cerca de um dia. No entanto, os resultados do maior estudo, e de uma análise de estudos que começaram a mobilização dos participantes muito cedo, levantaram a preocupação de que iniciar a mobilização intensiva nas primeiras 24 horas após o AVC pode aumentar os riscos, pelo menos para algumas pessoas com AVC. Este risco potencial precisa ser mais investigado.

Qualidade da evidência
No geral, existe evidência de qualidade moderada para os resultados principais. Para o tempo de internação hospitalar e as atividades da vida diária, a qualidade da evidência é baixa.

Conclusão dos autores: 

O VEM (início da mobilização dentro das primeiras 24 horas após o início do AVC) não aumenta o número de pessoas que sobrevivem ou que terão boa recuperação após o AVC. O VEM pode reduzir a duração da internação em cerca de um dia. Porém, essa conclusão foi baseada em evidência de baixa qualidade. Existem preocupações de que o início de atividades dentro das primeiras 24 horas após o AVC possa aumentar os riscos, pelo menos em algumas pessoas. Essa conclusão foi baseada nos possíveis riscos relatados no maior ECR, na análise de sensibilidade dos estudos que iniciaram a mobilização nas primeiras 24 horas, e na NMA. Devido às incertezas em torno destas estimativas de efeitos, ainda é necessário fazer mais estudos sobre o tema.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A mobilização muito precoce (VEM) é realizada em algumas unidades de AVC e é recomendada em algumas diretrizes clínicas de AVC agudo. No entanto, não está claro se a mobilização muito precoce por si só traria algum efeito sobre os desfechos dos pacientes que tiveram um AVC.

Objetivos: 

Avaliar se a mobilização muito precoce (iniciada o mais cedo possível, e não mais do que 48 horas após o início dos sintomas), comparada com os cuidados habituais, melhora a recuperação (principalmente a proporção de sobreviventes independentes) de pessoas com AVC agudo

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas no Cochrane Stroke Group Trials Register (última busca em 31 de julho de 2017). Também fizemos buscas em 19 bases de dados eletrônicas, incluindo: CENTRAL, Issue 7 de 2017 na Cochrane Library (em julho de 2017), MEDLINE Ovid (de 1950 a agosto de 2017), Embase Ovid (de1980 a agosto de 2017), CINAHL EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, de 1937 a agosto de 2017), PsycINFO Ovid (de 1806 a agosto de 2017), AMED Ovid (Allied and Complementary Medicine Database), SPORTDiscus EBSCO (de 1830 a agosto de 2017). Buscamos por estudos em andamento em plataformas de registros de estudos (em dezembro de 2016) e na base de dados chinesa Wanfangdata (em novembro de 2016). Fizemos buscas em listas de referências, e entramos em contato com pesquisadores da área.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios controlados randomizados (ECRs) envolvendo pessoas com AVC agudo que iniciaram a mobilização fora do leito nas primeiras 48 horas após o AVC, reduziram o tempo até à primeira mobilização, com ou sem aumento na quantidade ou frequência (ou ambas) das atividades de mobilização. O grupo de comparação deveria ter recebido cuidados habituais sendo que a mobilização foi iniciada mais tarde.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, extraíram os dados, avaliaram o risco de viés, e avaliaram a qualidade da evidência usando a abordagem GRADE. O desfecho primário foi morte ou mau desfecho (dependência ou institucionalização) no final do seguimento programado. Os desfechos secundários foram morte, dependência, institucionalização, atividades de vida diária (AVD), atividades avançadas de vida diária, qualidade de vida, capacidade de marcha, complicações (como trombose venosa profunda), humor do paciente, e duração da internação hospitalar. Também analisamos os desfechos no seguimento de três meses.

Resultados principais: 

Incluímos nove ECRs com 2958 participantes. Um estudo forneceu a maior parte dos dados (2104 participantes). No grupo de mobilização precoce, o tempo mediano para o início da mobilização foi 18,5 horas (variando de 13,1 a 43 h) após o AVC. No grupo de cuidados habituais, esse tempo foi de 33,3 h (variando de 22,5 a 71,5 h). A diferença mediana entre os estudos foi de 12,7 (4 a 45,6) horas. Outras diferenças na intervenção variaram entre os estudos. Cinco estudos relataram que o grupo VEM também recebeu mais tempo de terapia, ou mais atividade de mobilização.

Havia dados sobre os desfechos primários para 2542 de 2618 (97,1%) participantes randomizados e acompanhados por um tempo mediano de três meses. O número de mortes e de participantes com mau desfecho no grupo VEM foi semelhante ou ligeiramente maior do que no grupo da mobilização tardia: 51% versus 49%, odds ratio (OR) 1,08, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,92 a 1,26, P = 0,36; 8 ECRs, evidência de qualidade moderada. A mortalidade foi 7% no grupo da mobilização tardia e 8,5% no grupo VEM: OR 1,27, IC 95% 0,95 a 1,70, P = 0,11, 8 estudos, 2570 participantes, evidência de qualidade moderada. O OR para o risco de ter qualquer complicação foi 0,88, IC 95% 0,73 a 1,06, P = 0,18, 7 estudos, 2778 participantes, evidência de baixa qualidade. A análise com os resultados coletados apenas no seguimento de três meses não modificou as conclusões.

O escore médio das AVD (medido ao final do seguimento, usando o Índice de Barthel de 20 pontos) foi maior no grupo VEM do que no grupo de cuidados habituais: diferença média (DM) 1,94, IC 95% 0,75 a 3,13, P = 0,001, 8 estudos, 9 comparações, 2630/2904 participantes (90,6%), evidência de baixa qualidade, com alta heterogeneidade (93%). O tamanho do efeito foi menor para os desfechos coletados no seguimento de três meses, em vez de mais tarde.

A duração média de internação foi menor no grupo VEM do que no de cuidados habituais: DM -1,44; IC 95% -2,28 a -0,60 dias, P = 0,0008, 8 estudos, 2532/2618 participantes (96,7%), evidência de baixa qualidade. Nossa confiança nesse resultado é limitada devido às variações das definições de duração de internação entre os estudos. As análises dos outros desfechos secundários (institucionalização, atividades avançadas de vida diária, qualidade de vida, capacidade de marcha, humor do paciente) foram limitadas pela falta de dados.

Análises de sensibilidade segundo a qualidade dos estudos: nenhuma das conclusões se modificou ao restringirmos as análises a estudos com menor risco de viés (com base no método de randomização, ocultação da alocação, completude do acompanhamento, e cegamento da avaliação final), ou estudos com informações sobre a quantidade de mobilização.

Análise de sensibilidade segundo as características da intervenção: nas análises restritas aos ECRs onde o tempo médio de início da mobilização do VEM foi menor que 24 horas, a probabilidade de morte foi 1,35, IC 95% 0,99 a 1,83, P = 0,06, I² = 25%, 5 estudos. Os resultados das análises restritas aos estudos que relataram claramente que haviam promovido atividade fora do leito mais prolongada foram semelhantes aos das análises principais, tanto para o desfecho primário (OR 1,14, IC 95% 0,96 a 1,35, P = 0,13, I² = 28%, 5 estudos) como para o risco de óbito (OR 1,27, IC 95% 0,93 a 1,73, P = 0,13, I² = 0%, 4 estudos).

Metanálise exploratória em rede (NMA): não conseguimos fazer análises segundo a quantidade de terapia. Porém existe evidência de baixa qualidade de que o início da mobilização com cerca de 24 horas está associado a menor risco de morte ou maus desfechos, em comparação com início de mobilização antes ou depois desse período.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Abrãao Brito Lira Beltrão Filho e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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