Tratamento das fraturas do maxilar inferior

Pergunta da revisão

O maxilar inferior (também conhecido como mandíbula) é um importante osso que molda a face, mantém os dentes inferiores em posição e é usado para mover a boca, para falar e mastigar a comida. Fraturas acontecem mais frequentemente na parte do maxilar inferior que sustenta os dentes (conhecida como corpo), na parte onde o maxilar se curva para cima em direção ao pescoço (o ângulo), ou na articulação no topo da mandíbula (côndilo). Os tratamentos disponíveis alinham e estabilizam a fratura, permitindo que o osso cicatrize na posição correta. Os tratamentos podem ou não envolver cirurgia.

Esta revisão, produzida pelo Cochrane Oral Health Group, analisa diferentes métodos para o tratamento de fraturas do corpo e ângulo da mandíbula, em pesquisas e estudos existentes.

Introdução

Pessoas de todas as idades podem fraturar o maxilar inferior, mas as fraturas ocorrem, principalmente, como resultado de violência (por exemplo, ser atingido por um soco na mandíbula) ou envolvimento em acidente de trânsito (por exemplo, batidas de carro ou acidentes de bicicleta). Estas fraturas podem ser estabilizadas, ligando fisicamente a mandíbula com um sistema de barras, fios ou elásticos (fixação intermaxilar) ou usando pequenos parafusos e placas ligados diretamente aos segmentos fraturados do maxilar inferior, enquanto permite a abertura da boca (fixação rígida).

Características do estudo

As evidências, nas quais esse estudo se baseia, são atuais em 28 de Fevereiro de 2013. Doze estudos, com uma combinação total de 689 pacientes, foram incluídos nesta revisão. Os participantes variaram entre 16 e 68 anos de idade e a maioria (90%) eram homens. Todos os estudos compararam diferentes tipos de tratamentos cirúrgicos e cada estudo avaliou um aspecto diferente do tratamento cirúrgico, tais como diferentes tipos de placas, parafusos ou fios e quanto tempo o maxilar era imobilizado após a cirurgia.

Principais resultados

Há preocupações com o desenho e a qualidade de todos os estudos. Todos os estudos avaliaram diferentes aspectos do tratamento cirúrgico. Nenhum estudo avaliou tratamentos não-cirúrgicos, como a fixação intermaxilar e nenhum estudo comparou tratamento cirúrgico com tratamento não-cirúrgico. Como resultado, não há evidências claras que indiquem qual abordagem é a melhor para o controle dessas fraturas.

Qualidade da evidência

A qualidade das evidências encontrada é pobre. São feitas recomendações para que mais estudos bem conduzidos nessa área sejam realizados.

Conclusão dos autores: 

Essa revisão esclarece haver, atualmente, evidências inadequadas para suportar a efetividade de uma única abordagem no tratamento de fraturas mandibulares sem envolvimento condilar. A falta de evidências de alta qualidade pode ser explicada pela diversidade clínica, variabilidade nas ferramentas de avaliação usadas e dificuldade em classificar os desfechos com as ferramentas de medição existentes. Até que evidência de alto nível esteja disponível, as decisões de tratamento devem continuar a ser baseadas na experiência prévia do clínico e em circunstâncias individuais.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Fraturas da mandíbula (maxilar inferior) são uma ocorrência comum e, geralmente, estão relacionadas à violência interpessoal ou acidentes de trânsito. Fraturas da mandíbula podem ser tratadas, usando técnicas abertas (cirúrgicas) ou fechadas (não-cirúrgicas). Os locais de fratura são imobilizados com fixação intermaxilar (FIM) ou outros dispositivos externos ou internos (por exemplo, placas e parafusos), permitindo que o osso cicatrize. Várias técnicas têm sido usadas, entretanto, existe incerteza quanto a indicações específicas para cada abordagem.

Objetivos: 

O objetivo desta revisão é providenciar evidências confiáveis dos efeitos de qualquer intervenção, aberta (cirúrgica) ou fechada (não-cirúrgica), que possa ser usada no tratamento de fraturas mandibulares, exceto do côndilo, em pacientes adultos.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos nas seguintes base de dados eletrônico: Cochrane Oral Health Group's Trials Register (até 28 de Fevereiro de 2013), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, Volume 1), MEDLINE via OVID (1950 até 28 de Fevereiro de 2013), EMBASE via OVID (1980 até 28 de Fevereiro de 2013), metaRegister of Controlled Trials (até 7 de Abril de 2013), ClinicalTrials.gov (até 7 de Abril de 2013) e WHO International Clinical Trials Registry Platform (até 7 de Abril de 2013). A lista de referências de todos os estudos encontrados foi verificada para estudos adicionais. Não houve restrições considerando à língua ou data de publicação.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados avaliando o tratamento de fraturas mandibulares sem envolvimento do côndilo. Qualquer estudo que comparasse diferentes abordagens de tratamento foi incluído.

Coleta dos dados e análises: 

Pelo menos dois autores da revisão avaliaram, independentemente, a qualidade dos estudos e os dados extraídos. Os resultos deveriam ser expressados em modelos de efeitos aleatórios usando as diferenças médias para desfechos contínuos, e risco relativo para desfechos dicotômicos, com intervalo de confiança de 95%. Heterogeneidade foi investigada para incluir fatores clínicos e metodológicos.

Resultados principais: 

Doze estudos, apresentando alto (seis) e incerto (seis) risco de viés, totalizando 689 pacientes (830 fraturas), foram incluídos. As intervenções avaliaram placas de diferentes materiais e morfologias; uso de um ou dois parafusos; microplacas versus miniplacas; mobilização precoce ou tardia; fios ilhóses versus Rapid IMF™ e o tratamento de fraturas de ângulo com acesso intra-oral somente, ou combinado com abordagem transbucal. Desfechos orientados ao paciente foram largamente ignorados e escores de dor pós-operatória foram inadequadamente relatados. Infelizmente, apenas um ou dois ensaios clínicos com tamanhos de amostra pequenos foram conduzidos para cada comparação e desfecho. Nossos resultados e conclusões devem, portanto, ser interpretados com cautela. Fomos capazes de reunir os resultados para duas comparações avaliando um resultado. Os dados reunidos de dois estudos, comparando duas miniplacas com uma miniplaca, revelaram diferenças não significante no risco de infecção pós-operatória do sítio cirúrgico (risco relativo (RR) 1.32, 95% IC 0.41 a 4.22, P = 0.64, I2 = 0%). Igualmente, nenhuma diferença em infecção pós-operatórias entre o uso de duas miniplacas tridimensionais (3D) e miniplacas padrão (2D) foi determinada (RR 1.26, 95% IC 0.19 a 8.13, P = 0.81, I2 =27%). Os estudos incluídos envolveram um pequeno número de participantes, com um pequeno número de eventos.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Leonardo A. R. Righesso, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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