Uso de Antitrombina III em pacientes gravemente doentes

Introdução

A Antitrombina é uma pequena partícula produzida no fígado Ela desativa diversas substâncias que interferem na habilidade do sangue em formar coágulos. Sua atividade é elevada em várias vezes pelo medicamento heparina, que aumenta a ligação da antitrombina com os fatores de coagulação do sangue, e assim evita a formação de coágulos. A antitrombina também reduz a atividade inflamatória no ser humano. A inflamação é uma tentativa de auto-proteção do organismo contra estímulos danosos. Ela também inicia os processos de cura. Assim, a inflamação nem sempre é prejudicial.

Essa revisão atualizada avalia os efeitos da antitrombina em pacientes severamente doentes em recuperação. Nosso objetivo primário foi investigar se houve alteração da mortalidade dos pacientes após a administração de antitrombina. Nós também investigamos se houve mais complicações entre os pacientes tratados com essa droga, a extensão do sangramento e a quantidade de sangue administrado ao paciente criticamente enfermo. Finalmente, nós examinamos os impacto da antitrombina na duração da terapia respiratória, na permanência nas unidades de terapia intensiva e no hospital, em geral.

Características do estudo

Nós incluímos 30 ensaios clínicos com 3933 participantes (3882 em nosso cálculo dos dados) nessa revisão atualizada. Nós encontramos uma grande quantidade de ensaios clínicos de baixa qualidade, com pouca informação sobre como os experimentos foram conduzidos. Os resultados foram limitados e incluíram em sua maioria ensaios clínicos pequenos. Na maioria dos ensaios clínicos houve alto risco de informação equivocada Assim, os resultados devem ser interpretados com cautela. A evidência é atual até 27 de Agosto de 2015.

Fontes financiadoras do estudo

Três dos 30 ensaios clínicos incluídos receberam financiamento da indústria farmacêutica.

Resultados chave

Em nossa revisão, não pudemos identificar uma clara vantagem da antitrombina para os objetivos examinados, de forma abrangente ou entre os vários tipos de pacientes ou subgrupos. Em nossa investigação de eventos hemorrágicos, no entanto, encontramos um aumento do risco de sangramento em pacientes tratados com antitrombina.

Qualidade da evidência

De forma geral, havia baixa qualidade de informação dos estudos em relação à todos os resultados Nós concluímos que há a necessidade de ensaios clínicos de larga escala com baixo risco de informações equivocadas para investigar as vantagens e danos dessa droga entre os pacientes críticos.

Conclusão dos autores: 

Não há evidência suficiente para sustentar a substituição da AT III em qualquer categoria de pacientes criticamente doentes, incluindo o conjunto de pacientes com sepse e CIVD. Nós não encontramos efeito estatístico significante da AT III na mortalidade, mas a AT III aumentou o risco de eventos hemorrágicos. Análises dirigidas de subgrupos de acordo com a duração da intervenção, duração do segmento, diferentes grupos de pacientes e uso de heparina como adjuvante não mostraram diferenças nas estimativas dos efeitos de intervenção. A maioria dos estudos incluídos foram de alto risco de viés (GRADE; qualidade muito baixa de evidência para a maioria das análises) Portanto grandes ECCRs sobre a AT III são necessários, sem heparina adjuvante entre os pacientes criticamente doentes, bem como aqueles com sepse grave e CIVD, com critério de inclusão pré-especificado e boa proteção contra viés.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A doença crítica é associada com inflamação descontrolada e dano vascular que pode resultar em falência múltipla de órgãos e morte A antitrombina III (AT III) é um anticoagulante com propriedades anti-inflamatórias, mas a eficácia e os efeitos deletérios da suplementação de AT III em pacientes criticamente enfermos são desconhecidos. Esta revisão foi publicada em 2008 e atualizada em 2015.

Objetivos: 

Examinar:

1. O efeitos da AT III na mortalidade dos pacientes criticamente enfermos.

2. Os benefícios e danos da AT III.

Nós investigamos complicações específicas e nāo específicas para intervenção, eventos hemorrágicos, o efeito na sepse e na coagulaçāo intravascular disseminada (CIVD) e a permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar, em geral.

Estratégia de busca: 

Buscamos as seguintes bases de dados, a partir da 27 de Agosto de 2015: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP,), CAB, BIOSIS e CINAHL. Nos contactamos os principais autores dos ensaios clínicos para perguntar por qualquer dado perdido, não reportado ou ensaios clínicos em andamento.

Critérios de seleção: 

Nós incluímos ensaios clínicos controlados randomizados idependente do status da publicação, data da publicação, status de cegamento, desfechos publicados ou idioma. Nos contatamos os investigadores e autores dos ensaios clínicos para encontrar dados perdidos. Nessa revisão atualizada nos incluímos estudos apenas publicados como resumos.

Coleta dos dados e análises: 

Nosso desfecho primário medido foi a mortalidade. Dois autores, de forma independente, simplificaram os dados e resolveram as discordâncias após discussão. Nos apresentamos a reunião dos dados dos efeitos da intervenção em desfechos dicotômicos como risico relativo (RR) com intervalo de confiança de 95%. Nos realizamos as análises do subgrupo para estimar os risco de viés, o efeito da AT III em diferentes populações (sepse, trauma, obstetrícia e pediatria) e os efeito da AT III em pacientes com ou sem o uso concomitante de heparina. Nós analisamos a adequação do número de participantes e realizamos o julgamento da análise sequencial para estabelecer as implicações para o prosseguimento da investigação.

Resultados principais: 

Nós incluímos 30 ECCRs com um total de 3933 participantes (3882 na análise do desfecho primário).

Combinando todos os estudos, independente do viés, não mostraram diferença estatisticamente significante dos efeitos da AT III na mortalidade com RR de 0,95 (IC 95% 0,88 a 1,03), I2 estatístico = 0%, modelo de efeito fixo, 29 ensaios, 3882 participantes, moderada qualidade de evidência) Para ensaios clínicos com baixo risco de viés o RR foi 0,96 (IC 95% 0,88 a 1,04, I² estatistico = 0%, modelo de efeito fixo, 9 ensaios clínico, 2915 participantes) e para alto risco de viés RR 0,94 (IC 95% 0,77 a 1,14, I² estatístico = 0%, modelo de efeito fixo, 20 ensaio clínicos, 967 participantes).

Os participantes com sepse grave e CIVD o RR para mortalidade não foi significante, 0,95 (IC 95 % 0,88 a 1,03, I2 estatístico = 0%, modelo de efeito fixo, 12 ensaios clínicos, 2858 participantes, moderada qualidade de evidência.

Nós acompanhamos 14 subgrupos e analisamos a sensibilidade em relação aos diferentes domínios do risco de viés, mas não detectamos benefício estatisticamente significante em qualquer subgrupo analisado.

Nossos objetivos secundários foram avaliar os riscos e os benefícios da AT III. Para complicações específicas nos estudos intervencionistas o RR foi 1,26 (IC 95% 0,83 a 1,92, I2 estatístico = 0%, modelos efeito-acaso, 3 ensaios clínicos, qualidade da evidência fraca). Para complicações não específicas ao estudo de intervençāo, o RR foi 0,71 (IC 95 % 0,08 a 6,11, I2 estatístico = 28 %, modelo efeito-acaso, 2 ensaios, 65 participantes, qualidade da evidência fraca). Para complicações exceto hemorragia, o RR foi 0,72 (IC 95 % 0,42 a 1,25, I2 estatístico = 0%, modelo efeito-fixo, 3 ensaios clínicos, 187 participantes, qualidade de evidência fraca). Onze estudos investigaram eventos hemorrágicos e nós encontramos um aumento estatisticamente significante, RR 1,58 (IC 95 % 1,35 a 1,84, I2 estatístico = 0%, modelo efeito-fixo, 11 ensaios clínicos, 3019 participantes, qualidade de evidência moderada) no grupo da AT III. A quantidade de concentrado de hemáceas administrado teve uma diferença média (DM) de 138,49. (IC 95 % -391,35 a 668,34, I2 estatístico = 84 %, modelo acaso-efeito, 4 ensaios clínicos, 137 participantes, qualidade de evidência fraca). O efeito da AT III nos pacientes com falência múltipla de órgãos foi de DM de -1,24 (IC 95 % -2,18 a -0,29, I2 estatístico = 48 %, modelo acaso-efeito, 3 ensaios clínicos, 156 participantes, qualidade de evidência baixa) e para pacientes com score APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II e III a DM foi -2,18 (IC 95% -4,36 a -0,00, I2 estatístico = 0%, modelo efeito-fixo, 3 ensaios clínicos, 102 participantes, qualidade de evidência fraca). A incidência de insuficiência respiratória teve um RR de 0,93 (IC 95 % 0,76 a 1,14, I2 estatístico = 32%, modelo efeito-acaso, 6 ensaios clínicos, 2591 participantes, qualidade de evidência moderada). AT III não teve diferença estatisticamente significante no tempo de duração da ventilação mecânica (DM 2,20 dias, IC 95% -1,21 a 5,60, I² estatistico = 0%, modelo de feito-fixo, 3 ensaios clínicos, 190 participantes, muito baixa qualidade de evidência); no tempo de permanência em UTI (DM 0,24, IC 95% -1,34 a 1,83, I² estatistico = 0%, modelo de efeito-fixo, 7 ensaios clínicos, 376 participantes, muito baixa qualidade de evidência) ou no tempo de permanência no hospital em geral (DM 1,10, IC 95% -7,16 to 9,36), I² estatístico = 74%, 4 ensaios clínicos, 202 participantes, muito baixa qualidade de evidência).

Notas de tradução: 

Traduzido por Marcelo Tabary de Oliveira Carlucci, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Tools
Information
Share/Save