Técnicas para auxiliar as cesáreas difíceis.

A cesariana é uma cirurgia que consiste em fazer um corte para abrir a barriga da gestante e outro corte para abrir a parede do útero. O bebê passa por essas duas aberturas na hora do parto. Nas cesarianas difíceis, o bebê pode sofrer danos para sair através dessas aberturas. Foram sugeridas várias maneiras diferentes para facilitar o nascimento do bebê nessas cesarianas complicadas, a fim de reduzir os riscos de eles sofrerem danos (como fraturas e lesões nos nervos do pescoço, por exemplo). Algumas situações aumentam a probabilidade de ocorrerem lesões nas mães e nos bebês na hora da cesariana, especialmente nos casos em que os fetos ficaram durante muito tempo com a cabeça insinuada profundamente no canal de parto.

Esta revisão incluiu um total de 7 estudos, envolvendo 582 mulheres e examinou quais técnicas são mais seguras para as mães e seus bebês. O risco de viés dos estudos variou, com alguns estudos não descrevendo adequadamente os métodos de randomização (de sorteio das participantes).

Existe evidência, vinda de estudos realizados em países em desenvolvimento, de que, nas cesáreas de emergência após um longo trabalho de parto, extrair o bebê pelas nádegas ou puxando-o pelos pés na hora da cesariana é mais seguro do que tentar empurrar a cabeça do bebê de volta para o útero pela vagina. Quatro estudos envolvendo 357 mulheres mostraram que puxar o bebê pelas nádegas ou pelos pés na hora dessas cesarianas estava associado a menos resultados adversos para as mães, incluindo menos sangramento, infecções e a um menor tempo de cirurgia. Não houve diferença significativa em relação ao risco de o bebê ter traumas. Porém tirar o bebê pelas nádegas ou pelos pés, ao invés de empurrar sua cabeça de volta para cima pela vagina, reduziu a chance de o bebê precisar ficar internado na unidade de terapia intensiva (UTI) ou em berçários especiais.

Nas cesarianas agendadas, fora de trabalho de parto, existe evidência limitada para apoiar o uso de qualquer instrumento (como fórcipe ou vácuo extrator) em vez do uso das mãos do cirurgião para guiar a saída da cabeça do bebê através da incisão uterina. Dois estudos envolvendo 128 mulheres compararam o uso do fórcipe ou do vácuo extrator versus a extração manual durante esse tipo de cesariana e não encontraram diferenças significativas nos desfechos.

Apenas 1 estudo, envolvendo 97 mulheres, avaliou o uso de remédios que relaxam o útero (tocolíticos) para ajudar o bebê a nascer de forma segura em cesarianas difíceis. Concluímos que não há evidência suficiente para apoiar o uso desse tipo de medicação nesses casos.

Conclusão dos autores: 

Na atualidade, não existem informações disponíveis e suficientes provenientes de ECR para apoiar ou refutar o uso rotineiro ou seletivo de uterolíticos ou de técnicas instrumentais para auxiliar o parto em cesarianas difíceis. Há evidência limitada de que a extração pélvica reversa pode melhorar desfechos maternos e fetais, embora não modifique o tocotrauma fetal (nosso desfecho primário). São necessários mais ECR para responder a essas questões.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A cesariana é uma cirurgia que envolve fazer uma incisão no abdome da mulher seguida de uma incisão da parede uterina. O bebê nasce através dessas incisões. As cesarianas difíceis podem levar a danos para os recém-nascidos ou complicações para as mães. Os métodos usados para auxiliar o parto nesses casos incluem usar um vácuo-extrator ou um fórcipe ou extração manual usando pressão fúndica. Os medicamentos que relaxam o útero (tocolíticos) também podem facilitar o parto nesses casos. A cesárea após um trabalho de parto obstruído prolongado, quando a cabeça fetal está profundamente insinuada no canal de parto, pode estar associada com complicações maternas e neonatais significantes. Nesses casos, durante a cesariana, o médico pode utilizar a extração pélvica reversa ou então tentar empurrar a cabeça fetal pela via vaginal, de volta para a cavidade uterina.

Objetivos: 

Comparar o uso da tocólise (de rotina ou seletivamente) versus não usar tocólise ou placebo e comparar diferentes métodos de extração fetal durante cesarianas complicadas sobre os desfechos: tocotrauma neonatal, complicações maternas (particularmente hemorragia pós-parto com necessidade de transfusão sanguínea) e morbidade nos primeiros dois anos de vida e na infância.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas na Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (até 30 de setembro de 2015) e nas listas de referências dos estudos recuperados.

Critérios de seleção: 

Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) publicados ou não publicados e em andamento que compararam o uso de tocolíticos (de rotina ou seletivamente) durante a cesariana em comparação com o não uso de tocolíticos ou com placebo para facilitar o nascimento dos bebês. Também incluímos ECR que avaliaram o uso de técnicas instrumentais versus extração manual do feto para facilitar o parto do bebê durante a cesariana. Incluímos também ECR que compararam a extração pélvica reversa versus empurrar a cabeça fetal de volta para a cavidade uterina pela via vaginal para facilitar o parto quando a cabeça fetal estava profundamente insinuada.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, trabalhando de forma independente, avaliaram a elegibilidade e o risco de viés dos estudos, fizeram a extração dos dados e checaram sua acurácia.

Resultados principais: 

Incluímos 7 ECR envolvendo 582 mulheres submetidas a cesarianas. O risco de viés dos estudos foi variável, sendo que alguns estudos não descreveram adequadamente a alocação ou randomização das participantes.

Fizemos três comparações:

1. Tocólise versus não usar tocólise

Identificamos apenas um único ECR que avaliou essa comparação, em 97 mulheres. Esse estudo não inclui o tocotrauma como um dos seus desfechos. Não houve nenhum caso com efeito colateral materno nem no grupo da nitroglicerina e nem no grupo placebo. O estudo não relatou nenhum outro desfecho materno ou neonatal.

2. Extração pélvica reversa versus empurrar a cabeça fetal pela via vaginal durante a cesariana em casos de fetos profundamente insinuados no canal de parto

Identificamos 4 ECR envolvendo 357 mulheres. Três desses estudos relataram o desfecho primário (tocotrauma) desta revisão. Não houve diferença para este raro desfecho na comparação entre a extração pélvica reversa versus empurrar a cabeça pela via vaginal: risco relativo (RR) 1,55, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,42 a 5,73, 3 estudos, 239 mulheres. A extração pélvica reversa esteve associada com redução dos seguintes desfechos secundários: taxa de endometrite (RR médio 0,52, IC 95% CI 0,26 a 1,05, Tau I² = 0,22, I² = 56%, 3 estudos, 285 mulheres), ampliação da incisão uterina (RR médio 0,23, IC 95% CI 0,13 a 0,40, 4 estudos, 357 mulheres), perda sanguínea média (diferença média DM -294,92 ml, IC95% -493,25 a -96,59 ml, I² = 98%, 3 estudos, 298 mulheres), internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal/berçário de cuidados especiais (RR médio 0,53, IC95% 0,23 a 1,22, Tau I² = 0,27, I² = 74%, 2 estudos, 226 bebês). Para os outros desfechos secundários, não houve diferença entre os grupos (perda de sangue > 500 mL, transfusão de sangue, infecção de ferida operatória, duração média da internação hospitalar, nota média de Apgar).

Devido à alta heterogeneidade entre os estudos para os desfechos de perda sanguínea média, tempo cirúrgico e duração média de internação, foi difícil fazer comparações entre as intervenções. No entanto, a duração da cirurgia foi significantemente menor no grupo da extração pélvica reversa, o que pode refletir maior facilidade do parto e consequente redução do trauma e da perda sanguínea. Devido à heterogeneidade, não pudemos definir a diferença na perda sanguínea, no tempo cirúrgico ou na duração da internação hospitalar.

3. Técnicas instrumentais (vácuo extrator ou fórcipe) versus extração manual na cesariana eletiva.

Identificamos 2 ECR envolvendo 128 mulheres, mas apenas um estudo relatou os desfechos maternos e neonatais especificados previamente nesta revisão. Este estudo descreveu que o tocotrauma era um dos seus desfechos, porém não houve nenhum caso desse desfecho em nenhum dos grupos. Os investigadores desse estudo não encontraram diferenças na queda média de hemoglobina (Hb) entre os dois grupos (DM 0,03, IC95% -0,53 a 0,59, 1 estudo, 44 mulheres), nem no prolongamento da incisão uterina (RR 0,70, IC95% 0,13 a 3,73, 1 estudo, 44 mulheres).

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Fernando Takashi Kojima Marques). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.

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