Antibióticos para prevenir endocardite bacteriana (infecção grave do revestimento interno do coração) na odontologia

Pergunta da revisão

Os autores da Cochrane Oral Health Group realizaram esta revisão para saber se pessoas de alto risco para endocardite bacteriana (uma infecção grave do revestimento interno do coração) deveriam receber antibióticos rotineiramente antes de passarem por procedimentos dentários invasivos, para reduzir a incidência de endocardite, o risco de morte e de ter problemas graves.

Histórico

A endocardite bacteriana é uma doença rara que acomete cerca de 10 em cada 100.000 pessoas por ano. A infecção geralmente ocorre em partes do coração já danificadas ou malformadas. Normalmente, a endocardite bacteriana é tratada com antibióticos. Porém é uma doença grave que ameaça a vida; até 30% das pessoas com endocardite bactéria morrem, mesmo se tratadas com antibióticos.

Acredita-se que procedimentos odontológicos invasivos possam causar endocardite bacteriana nas pessoas que têm alto risco de desenvolver essa doença. Não se sabe quantos casos de endocardite bacteriana seriam diretamente causados por esses procedimentos odontológicos. Muitos desses procedimentos causam bacteremia (entrada de bactérias no sangue). Embora o sistema imunológico geralmente consiga resolver isso rapidamente, a bacteremia pode aumentar o risco de endocardite bacteriana em algumas pessoas. Em muitos países, recomenda-se que, antes de passar por procedimentos dentários invasivos, as pessoas com alto risco de desenvolver endocardite bacteriana recebam antibióticos para reduzir a possibilidade de elas desenvolverem endocardite. No entanto, orientações recentes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) na Inglaterra e no País de Gales têm recomendado que antibióticos não são necessários para qualquer procedimento intervencionista, seja ele dentário ou cirúrgico.

Algumas autoridades questionaram o uso rotineiro de antibióticos sob o argumento de que a prescrição excessiva levou ao surgimento de microrganismos resistentes aos antibióticos comuns, e também que alguns efeitos adversos dos antibióticos (reações alérgicas graves) podem superar os possíveis benefícios.

Características do estudo

As evidências que embasam esta revisão estão atualizadas até janeiro de 2013.

O objetivo da revisão foi saber se, em pessoas de alto risco para endocardite bacteriana, o uso preventivo (profilático) de antibióticos antes de procedimentos odontológicos invasivos modifica o risco de morte, de eventos graves ou a incidência de endocardite, comparado a não dar antibióticos ou dar um placebo.

Essa revisão incluiu um único estudo que comparou o tratamento de pessoas de risco para endocardite que acabaram por desenvolver endocardite versus um grupo de pessoas de risco que não desenvolveram endocardite. Esse estudo caso-controle observacional foi feito com dados da Holanda. O estudo analisou informações sobre 349 pessoas que desenvolveram endocardite bacteriana durante um período de 2 anos. Essas pessoas foram pareadas com um grupo composto por pessoas semelhantes que não desenvolveram endocardite bacteriana. Todos os participantes do estudo haviam passado por um procedimento invasivo médico ou dentário. Os autores desse estudo compararam o grupo de pessoas que recebeu antibióticos preventivos antes desses procedimentos versus o grupo que não recebeu antibióticos.

Resultados principais

Não está claro se tomar antibióticos de forma preventiva antes de procedimentos odontológicos invasivos é efetivo ou não contra o desenvolvimento da endocardite bacteriana, em pessoas de alto risco para endocardite.

Não encontramos estudos que analisaram o número de mortes, de eventos adversos graves que levaram à internação hospitalar, de outros eventos adversos ou as implicações financeiras do tratamento.

Faltam evidências que apoiem as orientações existentes sobre esse assunto. Não está claro se os potenciais danos e custos da administração de antibióticos superam qualquer efeito benéfico. A conduta mais ética é que os profissionais discutam os possíveis danos e benefícios da profilaxia com antibióticos com seus pacientes, antes de tomar uma decisão.

Qualidade da evidência

Apesar da adequação dos fatores externos relacionados ao estudo (como a inclusão de participantes relevantes e parâmetros bem definidos), a natureza observacional e retrospectiva do desenho do estudo conferiu-lhe um alto risco de viés.

Conclusão dos autores: 

Não há evidências acerca da efetividade ou da falta de efetividade da profilaxia com antibióticos em pessoas de alto risco para endocardite que estão prestes a sofrer um procedimento odontológico invasivo. Não está claro se os possíveis danos e custos da administração de antibióticos superam quaisquer efeitos benéficos. A conduta mais ética é que os profissionais discutam os possíveis danos e benefícios da profilaxia com antibióticos com seus pacientes antes de tomar uma decisão.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A endocardite infecciosa é uma infecção grave que afeta o revestimento interno das câmaras cardíacas. Ela está associada com uma alta taxa de mortalidade.

Diversos procedimentos dentais causam bacteremia, e por muito tempo, acreditou-se que isso poderia levar à endocardite bacteriana em algumas pessoas. Em muitos países, recomenda-se a administração profilática de antibióticos nas pessoas com alto risco de desenvolver endocardite antes de elas serem submetidas a intervenções odontológicas invasivas. No entanto, na Inglaterra e no País de Gales, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) emitiu recentemente uma recomendação de que os antibióticos não são necessários nesses casos.

Objetivos: 

Avaliar se a administração profilática de antibióticos antes de procedimentos odontológicos invasivos, em pessoas com alto risco de desenvolver endocardite bacteriana, modifica os riscos de mortalidade ou morbidade grave ou a incidência de endocardite, comparado com o uso de placebo ou não dar nada.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos os seguintes bancos de dados: Cochrane Oral Health Group’s Trials and Register (até 21 de janeiro de 2013), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 12), MEDLINE via OVID (de 1946 até 21 de janeiro de 2013) e EMBASE via OVID (de 1980 até 21 de janeiro de 2013). Buscamos por estudos em andamento no US National Institutes of Health Trials Register (http://clinicaltrials.gov) e no metaRegister of Controlled Trials (http://www.controlled-trials.com/mrct/). Não houve restrição de idioma ou data de publicação.

Critérios de seleção: 

Devido à baixa incidência da endocardite bacteriana, previmos que haveria poucos ou nenhum ensaios clínicos. Por isso, decidimos incluir estudos do tipo coorte e casos-controle que tivessem grupos controle ou de comparação adequadamente pareados. A intervenção foi a administração de antibióticos, comparada com a não administração, antes de um procedimento odontológico em pessoas de alto risco para endocardite bacteriana. Para serem incluídos, os estudos coorte deveriam acompanhar esses indivíduos de alto risco e avaliar os resultados após procedimentos dentários invasivos, segundo o uso ou não de antibióticos profiláticos. Os estudos de caso-controle deveriam parear pessoas de alto risco basal para endocardite que haviam desenvolvido endocardite após um procedimento odontológico invasivo com pessoas de alto risco que não haviam desenvolvido endocardite. Os desfechos de interesse da revisão foram: mortalidade ou eventos adversos graves que exigissem internação hospitalar, desenvolvimento de endocardite após qualquer procedimento odontológico ocorrido dentro de determinado período, desenvolvimento de endocardite devido a causas não odontológicas, qualquer evento adverso associado aos antibióticos e implicações financeiras decorrentes do uso de antibióticos para o tratamento dos pacientes que desenvolveram endocardite.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos, a avalição do risco de viés e a extração dos dados.

Resultados principais: 

Não incluímos nenhum ensaio clínico randomizado ou controlado e nenhum estudo de coorte. Um estudo de caso-controle preencheu os critérios de inclusão. Esse estudo coletou todos os casos de endocardite ocorridos na Holanda ao longo de dois anos. Havia um total de 24 pessoas que desenvolveram endocardite dentro dos primeiros 180 dias após um procedimento odontológico invasivo, que definitivamente precisariam ter feito antibioticoprofilaxia (de acordo com as diretrizes atuais) e que tinham um risco aumentado de desenvolver endocardite devido a um problema cardíaco preexistente. Esse estudo incluiu participantes que morreram por causa da endocardite (utilizando proxies). Os controles do estudo eram pacientes com problemas cardíacos semelhantes e que estavam em acompanhamento ambulatorial de cardiologia devido a problemas cardíacos similares. Os controles também haviam feito um procedimento odontológico invasivo nos últimos 180 dias e foram pareados com os casos de acordo com a idade. Não houve nenhum efeito significante da profilaxia com penicilina sobre a incidência de endocardite. Não havia dados acerca dos outros desfechos.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Thales Alexandre Ferreira Albuquerque). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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