Cilostazol para doença arterial periférica

A doença arterial periférica, ou seja, bloqueios nas artérias das pernas, afeta 20% das pessoas com mais de 70 anos de idade e de 4% a 12% da população com idade entre 55 a 70 anos. Aproximadamente 40% das pessoas com doença arterial periférica queixam-se de dores nas pernas quando andam; isto é chamado de “claudicação intermitente”. A claudicação intermitente é caracterizada por dor nas pernas ou nas nádegas que surge quando se faz exercício e que desaparece com o repouso. Os sintomas de claudicação intermitente são um indicador de que há bloqueios nas artérias em outras partes do corpo. Em comparação com pessoas com a mesma idade sem esse problema, as pessoas com claudicação intermitente têm uma chance de três a seis vezes maior de morrer em decorrência de eventos cardiovasculares (ataque cardíaco ou derrame cerebral).

A maioria dos pacientes com claudicação intermitente é tratada seguindo um protocolo clínico padronizado. A modificação dos fatores de risco para doença arterial periférica, como parar de fumar e começar a fazer um programa estruturado de exercícios, pode melhorar os sintomas da claudicação intermitente, a distância de caminhada e a qualidade de vida. Além disso, o tratamento da hipertensão, do diabetes e a redução dos níveis de colesterol também ajudam a reduzir o risco cardiovascular das pessoas que sofrem de claudicação intermitente. Na prática, existe pouca adesão ao melhor tratamento médico disponível para esse problema de saúde e a maioria das pessoas continua a ter sintomas de claudicação intermitente. Existem alguns medicamentos que ajudam a aumentar a distância percorrida na caminhada por pessoas com claudicação intermitente. O cilostazol é um desses remédios. Nós revisamos as evidências que avaliaram o uso do cilostazol na melhora dos sintomas de claudicação intermitente.

Esta revisão incluiu 15 estudos clínicos randomizados duplos-cegos, com um total de 3.718 participantes. Todos estudos tinham um grande risco de viés, mas os resultados desta revisão sugerem que o cilostazol pode melhorar a distância percorrida na caminhada e a pressão arterial nas pernas (pressão braquial do tornozelo) das pessoas com claudicação intermitente. Os efeitos colaterais do remédio foram moderados, na maioria das vezes. Na atualidade, não há informações suficientes para saber se tomar cilostazol mudaria o risco de morte em geral (mortalidade por todas as causas), o risco de ter eventos cardiovasculares (infarto ou derrame) ou se o remédio modificaria a qualidade de vida das pessoas com claudicação intermitente.

Conclusão dos autores: 

O cilostazol demonstrou ser efetivo no aumento da distância percorrida na caminhada por pessoas com claudicação intermitente secundária a doença arterial periférica (PAD). Embora a medicação produza um aumento nos efeitos adversos, eles são geralmente moderados e tratáveis. Atualmente os dados são insuficientes para saber se o uso de cilostazol reduz a mortalidade por todas as causas e os eventos cardiovasculares ou se melhora a qualidade de vida dos pacientes. Os autores de futuras pesquisas sobre o efeito do cilostazol na claudicação intermitente devem prestar atenção às comparações, ao tamanho da amostra e à questões de homogeneidade, quando forem planejar seus estudos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A doença arterial periférica (PAD) afeta entre 4% e 12% das pessoas com idade entre 55 a 70 anos, e 20% das pessoas com mais de 70 anos. Uma queixa comum é a claudicação intermitente, caracterizada por dor nas pernas ou nas nádegas, que ocorre com o exercício e que desaparece com o repouso. Em comparação com controles pareados por idade, as pessoas com claudicação intermitente têm aumento de três a seis vezes no risco de mortalidade cardiovascular. Os sintomas da claudicação intermitente, a distância percorrida na caminhada e a qualidade de vida podem ser melhoradas pela modificação dos fatores de risco, como parar de fumar e iniciar um programa estruturado de exercícios. O tratamento antiplaquetário é benéfico em pacientes com claudicação intermitente na redução de eventos vasculares. Porém, ainda não foi demonstrado que esse tipo de tratamento modifica a distância percorrida. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2007.

Objetivos: 

Avaliar o efeito do cilostazol (um agente antiplaquetário) na melhora das distâncias absolutas e iniciais da claudicação e na redução da mortalidade e eventos vasculares em pacientes com claudicação intermitente estável.

Estratégia de busca: 

Para esta atualização da revisão, o especialista em buscas do Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group fez buscas no Specialised Register (última busca realizada em Outubro de 2013) e no CENTRAL (2013, Issue 9).

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR), duplo-cegos que testaram cilostazol versus placebo ou versus outros agentes antiplaquetários, em pacientes com claudicação intermitente estável.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos e a extração dos dados. As discordâncias foram resolvidas por meio de discussão. Usamos o modelo de efeito fixo para as metanálises. Para os dados contínuos, calculamos a diferença de média ponderada (WMDs) e seus intervalos de confiança (IC) de 95%. Para os dados dicotômicos, calculamos os odds ratio (ORs) e seus IC de 95%.

Resultados principais: 

Incluímos 15 ECR duplo-cegos que comparam cilostazol versus placebo ou medicamentos atualmente conhecidos por aumentar a distância percorrida no teste da caminhada, como por exemplo, pentoxifilina. Esses estudos randomizaram um total de 3.718 participantes para intervenções com duração entre 6 até 26 semanas. Todos os participantes tinham claudicação intermitente secundária à doença arterial periférica (PAD). Os estudos compararam cilostazol administrado duas vezes por dia, com dosagens de 50 mg, 100 mg e 150 mg versus placebo, e cilostazol 100 mg, administrado duas vezes por dia, versus pentoxifilina 400 mg, três vezes ao dia. No geral, a qualidade metodológica dos estudos foi baixa. A maioria dos estudos tinha risco de viés incerto para viés de seleção, viés de desempenho, viés de detecção e outros tipos de vieses. A maioria dos estudos tinha baixo risco de viés de atrito, mas tinha risco de viés alto ou incerto para viés de publicação. Os dados de oito estudos eram semelhantes o suficiente para que pudessem ser combinados em metanálises. Os dados de sete estudos eram muito heterogêneos para serem agrupados. A metanálise para o desfecho distância de claudicação inicial (ICD), que é a distância percorrida em uma esteira antes do início da dor na panturrilha, mostrou melhora no grupo com cilostazol de 100 mg e 50 mg duas vezes por dia, em comparação com o placebo: WMD 31,41 metros, IC 95% 22,38 a 40,45 metros, p <0,00001 e WMD 19,89 metros, IC 95% 9,44 a 30,34 metros, P = 0,0002, respectivamente. A ICD melhorou no grupo que recebeu cilostazol 150 mg versus placebo e cilostazol 100 mg versus pentoxifilina, mas essas análises foram baseadas apenas em estudos individuais. A distância de claudicação absoluta (ACD, a distância máxima percorrida em uma esteira) foi significativamente maior nos participantes que receberam cilostazol 100 mg e 50 mg duas vezes por dia, em comparação com o grupo placebo: WMD 43,12 metros, IC 95% 18,28 a 67,96 metros, P = 0,0007 e WMD 32,00 metros, IC 95% 14,17 a 49,83 metros, P = 0,0004, respectivamente. Assim como a ICD, a ACD foi maior nos participantes que receberam 150 mg de cilostazol do que no grupo placebo. Porém como essa comparação foi feita em apenas um estudo, esta associação não ficou clara. Dois estudos que compararam o cilostazol com a pentoxifilina mostraram resultados opostos, resultando em um intervalo de confiança impreciso (WMD 13,42 metros, IC 95% CI -43,51 a 70,35 metros, P = 0,64). O índice braquial do tornozelo (ABI) foi menor no grupo que recebeu 100 mg de cilostazol do que no placebo (WMD 0,06, IC 95% 0,04 a 0,08, P <0,00001). Um único estudo comparou cilostazol versus pentoxifilina e não encontrou nenhuma diferença no ABI.

Não houve associação entre o tipo de tratamento e a mortalidade por qualquer causa nas comparações entre tratamentos. Porém, como o número de eventos (morte) foi muito pequeno, é necessário fazer mais estudos maiores, com poder suficiente para avaliar a existência dessa associação. Apenas um estudo avaliou eventos cardiovasculares individuais. Os achados desse único estudo não demonstraram evidência de uma diferença no risco de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral entre os grupos tratados. No geral, o cilostazol foi associado a uma maior probabilidade diversos efeitos colaterais, como dor de cabeça, diarreia, modificações no trânsito intestinal, tontura e palpitações. Devido à falta de detalhes estatísticos nos estudos, não foi possível combinar os dados sobre qualidade de vida; portanto, apresentamos esse desfecho apenas de forma descritiva. Porém, identificamos uma possível indicação de melhora da qualidade de vida nos grupos que receberam cilostazol.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Machline Paim Paganella) — contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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