Abordagem cirúrgica para histerectomia por doenças ginecológicas benignas

Pergunta da revisão

Os autores da Cochrane avaliaram que tipo de abordagem cirúrgica é mais efetiva e segura para realizar histerectomia (a remoção do útero) em mulheres com doenças ginecológicas benignas.

Introdução

A histerectomia para doenças ginecológicas benignas, principalmente para tratar sangramento uterino disfuncional, prolapso uterino ou mioma uterino, é uma das intervenções ginecológicas mais comuns. Nos Estados Unidos, cerca de 30% das mulheres com 60 anos de idade já sofreram essa cirurgia, e são feitas 590 mil histerectomias por ano nesse país. A remoção do útero pode ser realizada de diversas formas. A histerectomia abdominal (uma cirurgia conhecida por laparotomia) é a remoção do útero através de uma incisão abdominal baixa. A histerectomia vaginal é a remoção do útero pela vagina, sem a incisão abdominal. A histerectomia laparoscópica é realizada através de pequenas incisões no abdome e, em seguida, o útero é removido da cavidade abdominal pela vagina ou através de uma das pequenas incisões abdominais após seu morcelamento (fragmentação). Há vários tipos de histerectomia laparoscópica, dependendo da extensão da cirurgia laparoscópica realizada em comparação com aquela realizada por via vaginal. Mais recentemente, a histerectomia laparoscópica tem sido realizada por robô. Na cirurgia robótica, a operação é feita por um robô, enquanto o cirurgião (humano) dirige o robô a partir de uma cadeira no canto da sala de operações. Para poder fazer escolhas bem informadas, as mulheres que precisam se submeter a uma histerectomia devido a doenças benignas precisam saber quais são os benefícios e malefícios de cada abordagem cirúrgica.

Características dos estudos

Analisamos 47 ensaios clínicos randomizados. Esse é um tipo de estudo em que as pessoas estudadas são distribuídas de maneira aleatória para receberem um dos tipos diferentes de tratamentos que estão sendo investigados. Esse tipo de estudo é geralmente o melhor modo de avaliar se um tratamento é verdadeiramente eficaz, ou seja, se ajuda o paciente de verdade. A revisão sistemática resume todos os ensaios clínicos randomizados disponíveis sobre um assunto.

Um total de 5.102 mulheres participou desses estudos. As seguintes comparações foram feitas: histerectomia vaginal contra abdominal (9 estudos, 762 mulheres), histerectomia laparoscópica contra abdominal (25 estudos, 2.983 mulheres), histerectomia laparoscópica contra histerectomia vaginal (16 estudos, 1.440 mulheres) e histerectomia laparoscópica contra a histerectomia robótica (dois estudos, 152 mulheres); havia também estudos em que três comparações foram realizadas simultaneamente (4 estudos, 410 mulheres). Havia também estudos que compararam os diferentes tipos de histerectomia laparoscópica, incluindo as de único acesso (uma única porta de entrada na barriga) contra as de múltiplos acessos (3 estudos, 203 mulheres), histerectomia total laparoscópica contra histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (1 estudo, 101 mulheres) e a histerectomia por mini-laparoscopia contra laparoscopia convencional (1 estudo, 76 mulheres). Os principais desfechos analisados foram: retorno às atividades normais, satisfação, qualidade de vida e complicações cirúrgicas.

Resultados principais

O retorno às atividades normais foi mais rápido na histerectomia laparoscópica do que na abdominal. Para os outros desfechos, não encontramos diferenças.

O retorno às atividades normais foi mais rápido na histerectomia laparoscópica do que na abdominal. No entanto, as histerectomias laparoscópicas tiveram maior risco de lesões de bexiga e ureter. Não houve evidência de diferença entre a histerectomia vaginal e a laparoscópica ou entre a histerectomia laparoscópica e a robótica para nossos desfechos principais.

Concluímos que a histerectomia vaginal deve ser realizada sempre que possível. Quando não for possível fazer uma histerectomia vaginal, a retirada do útero tanto pela laparoscopia como pela laparotomia clássica pode ser realizada. Os prós e contras de cada procedimento devem ser levados em conta no processo de tomada de decisão.

Esta evidência está atualizada até agosto de 2014.

Qualidade da evidência

As evidências da maioria das comparações eram de baixa ou média qualidade. As principais limitações foram a falta de detalhes na descrição dos métodos de estudo e intervalos de confiança muito amplos em torno da estimativa do efeito.

Conclusão dos autores: 

Para as mulheres submetidas a histerectomia por doenças benignas, a histerectomia vaginal parece ser superior à histerectomia laparoscópica e à histerectomia por laparotomia, já que está associada a um retorno mais rápido às atividades normais. Quando tecnicamente viável, a histerectomia vaginal deve ser realizada em preferência à histerectomia por laparotomia, devido à recuperação mais rápida e menor número de episódios febris no pós-operatório. Quando a histerectomia vaginal não é possível, a histerectomia laparoscópica tem algumas vantagens sobre a histerectomia por laparotomia, tais como a recuperação mais rápida e menos episódios febris e infecções de ferida operatória ou de parede abdominal. Por outro lado, a via laparoscópica exige um tempo cirúrgico mais longo. Não encontramos vantagens da histerectomia laparoscópica sobre a vaginal; a histerectomia laparoscópica teve um tempo cirúrgico maior, e a histerectomia total laparoscópica provocou mais lesões de trato urinário. Dos três subtipos de histerectomia laparoscópica, existem mais dados de estudos de histerectomia vaginal assistida por laparoscopia e de histerectomia laparoscópica do que de histerectomia total laparoscópica. A histerectomia laparoscópica de incisão única e a histerectomia robótica deveriam ser melhor estudadas ou abandonadas, uma vez que há falta de evidência de qualquer benefício dessas abordagens em relação à histerectomia laparoscópica convencional. No geral, as evidências nesta revisão devem ser interpretadas com cautela, porque a taxa de eventos adversos foi baixa, o que diminui o poder dessas comparações. A abordagem cirúrgica para histerectomia deve ser discutida e decidida à luz dos benefícios e malefícios relativos. Estes benefícios e malefícios parecem depender da experiência cirúrgica e isso pode influenciar a decisão. Em conclusão, quando a histerectomia vaginal não é viável, a histerectomia laparoscópica pode evitar a necessidade de histerectomia por laparotomia, mas a histerectomia laparoscópica está associada com maior risco de lesões do trato urinário. Não existe evidência de que a histerectomia robótica seja benéfica nessa população. Preferencialmente, a abordagem cirúrgica para histerectomia deve ser decidida pela mulher junto com o seu cirurgião.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Os quatro tipos de abordagem cirúrgica para histerectomias por doenças benignas são: histerectomia por laparotomia, histerectomia vaginal, histerectomia laparoscópica e histerectomia robótica.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade e a segurança dos diferentes tipos de abordagens cirúrgicas para histerectomia em mulheres com doenças ginecológicas benignas.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos as seguintes bases de dados (desde o início até 14 de agosto de 2014), usando a plataforma OVID: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e PsycINFO. Pesquisamos também as listas de referências dos estudos. Utilizamos tanto as palavras-chave indexadas quanto palavras no texto.

Critérios de seleção: 

Incluímos na revisão os ensaios clínicos randomizados que compararam os desfechos clínicos em diferentes abordagens cirúrgicas para histerectomia.

Coleta dos dados e análises: 

Ao menos dois revisores selecionaram os estudos de maneira independente, avaliaram os riscos de viés e extraíram os dados. Nossos desfechos primários foram: retorno às atividades normais, satisfação e qualidade de vida, lesão visceral intraoperatória e complicações maiores tardias (por exemplo: fístulas, dor pélvica e abdominal, disfunção urinária, disfunção intestinal, condição do assoalho pélvico e disfunção sexual).

Resultados principais: 

Incluímos 47 estudos com 5.102 mulheres. As evidências da maioria das comparações eram de qualidade baixa ou moderada. As principais limitações foram a falta de detalhes nos relatórios das publicações e a imprecisão.

Histerectomia vaginal versus histerectomia por laparotomia (9 estudos,762 mulheres)

O retorno às atividades normais foi mais curto no grupo de histerectomia vaginal (diferença média, DM, –9,5 dias, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de -12,6 a -6,4, três estudos, 176 mulheres, I2 = 75%, evidência de qualidade média). Não houve diferença entre os grupos para outros desfechos primários.

Histerectomia laparoscópica versus histerectomia por laparotomia (25 estudos, 2.983 mulheres)

O retorno às atividades normais foi mais curto com a histerectomia laparoscópica (DM de -13.6 dias, 95% CI -15.4 a -11.8; 6 estudos, 520 mulheres, I2 = 71%, evidência de qualidade baixa); porém houve mais lesões do trato urinário no grupo da histerectomia laparoscópica (odds ratio, OR, 2,4; 95% CI de 1,2 a 4,8; 13 estudos, 2.140 mulheres, I2 = 0%, evidência de baixa qualidade). Não houve evidência de diferença entre os grupos para outros desfechos primários. Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário.

Histerectomia robótica versus histerectomia laparoscópica (2 estudos, 152 mulheres)

Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário. Nenhum dos dois estudos avaliou as taxas de satisfação ou qualidade de vida. No geral, o número de eventos adversos foi baixo nos estudos incluídos.

Histerectomia robótica versus histerectomia laparoscópica (2 estudos, 152 mulheres)

Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário. Nenhum dos dois estudos avaliou as taxas de satisfação ou qualidade de vida.

No geral, o número de eventos adversos foi baixo nos estudos incluídos.

Notas de tradução: 

Traduzido pelo Centro Cochrane do Brasil (Fernando Takashi Kojima Marques)

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