Anestesia regional (espinhal, epidural, caudal) versus geral em crianças pré-termo submetidas a herniorrafia inguinal na primeira infância

Título leigo: Anestesia regional versus geral em crianças prematuras submetidas à correção de hérnia inguinal na primeira infância

Pergunta da revisão: Em crianças pré-termo submetidas à correção de hérnia inguinal, o uso de anestesia regional comparada com anestesia geral reduz complicações pós-operatórias, incluindo apnéia, bradicardia e o uso de ventilação assistida?

Introdução: recém-nascidos prematuros (antes de 37 semanas) têm muitas vezes sérios problemas de saúde e às vezes precisam de cirurgia. Hérnia inguinal (HI) (em que o intestino fica saliente através da parede abdominal) é a condição mais comum, onde cirurgia é necessária. Anestesia geral para cirurgia pode interromper a respiração e causar outras complicações em crianças prematuras. Anestesia regional incluindo bloqueio espinhal (injeção) pode evitar complicações tais como pausas na respiração nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Se isso melhora os resultados para crianças prematuras submetidas a cirurgia é incerto porque nenhum ensaio clínico têm analisado os efeitos dos anestésicos na função cerebral em crianças mais velhas.

Características do estudo: foram identificados sete pequenos ensaios clínicos comparando anestesia espinhal e geral na correção de HI.

Resultados: não houve diferença estatisticamente significante no risco pós-operatório de apnéia/bradicardia, dessaturação de oxigênio pós-operatório, uso de analgésicos no pós-operatório ou suporte respiratório pós-operatório entre crianças recebendo anestesia espinhal ou geral. Quando crianças que receberam sedativos no pré-operatório foram excluídos, a meta-análise favoreceu redução do risco pós-operatório de apnéia no grupo da anestesia espinhal. Lactentes sem história de apnéia no período pré-operatório e que receberam anestesia espinhal (incluindo o subgrupo de crianças que receberam sedativos) tiveram risco reduzido de apnéia pós-operatória. Crianças que receberam anestesia espinhal em vez de anestesia geral tiveram aumento significativo do risco de falha do agente anestésico. Bebês randomizados para receber anestesia espinhal tiveram um aumento do risco de falha na colocação do anestésico de significância estatística limítrofe.

Conclusões: há alguma evidência para sugerir que anestesia espinhal sem droga sedativa para ajudar a manter o bebê calmo e proporcionar alívio adicional da dor durante o procedimento pode ser mais segura que anestesia geral para um ex-prematuro que fará cirurgia para hérnia inguinal. Um grande ensaio clínico multicêntrico, recentemente concluído, mas ainda não publicado, comparando anestesia geral ou anestesia espinhal acordado pode ajudar a dar respostas mais precisas para essa pergunta.

Conclusão dos autores: 

Há evidências de qualidade moderada sugerindo que a administração de anestesia espinhal de preferência a anestesia geral sem administração de sedativo pré ou intraoperatório pode reduzir o risco de apnéia pós-operatória em até 47% nos prematuros submetidos a herniorrafia inguinal na idade pós-madura. Para cada quatro crianças tratadas com anestesia espinhal, uma criança pode ser impedida de ter um episódio de apnéia pós-operatória (NNTB=4). Nesses lactentes sem apnéia pré-operatória, há evidências de baixa qualidade que a anestesia espinhal em vez da geral possa reduzir o risco de apnéia perioperatória em até 66% Não houve diferença no efeito da anestesia espinhal comparada com anestesia geral sobre a incidência global de apnéia pós-operatória, bradicardia, dessaturação de oxigênio, necessidade de analgésicos no pós-operatório ou suporte respiratório. Limitações sobre esses estudos incluíram o uso variável de agentes sedativos, ou agentes anestésicos diferentes, ou a combinação desses fatores, além dos aspectos da qualidade dos ensaios clínicos como ocultação de alocação e cegamento inadequados da intervenção e avaliação dos resultados. As metanálises podem ter poder inadequado para detectar a diferença entre os grupos para alguns desfechos, com estimativa de efeitos baseado numa população total menor que 140 crianças.

Os efeitos dos agentes anestésicos mais novos, de ação rápida e rapidamente metabolizados em matéria de segurança no que diz respeito ao risco pós-operatório de apnéia e exposição neurotóxica não foi até agora estabelecida em estudos randomizados. Há potencial para danos de apnéia pós-operatória e toxicidade cerebral direta dos agentes anestésicos gerais sobreposto ao desenvolvimento cerebral alterado pré-existente em crianças que nasceram de gestação pré-termo extremo. Isso destaca a clara necessidade para examinação dos resultados do neurodesenvolvimento no contexto de grandes ensaios clínicos controlados randomizados de anestesia geral comparado com anestesia espinhal em prematuros submetidos a cirurgia para hérnia inguinal. Há uma necessidade particular para examinar o impacto da escolha de anestesia espinhal sobre anestesia geral nos resultados respiratórios e neurológicos em subgrupos de crianças de alto risco com doença respiratória severa e lesão cerebral prévia.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Com as melhorias nos cuidados intensivos neonatais, mais crianças prematuras estão sobrevivendo ao período neonatal e se apresentando para cirurgia na primeira infância. Hérnia inguinal é a condição mais comum que requer cirurgia precoce, aparecendo em 38% da crianças cujo peso ao nascer está entre 750 gramas e 1000 gramas. Aproximadamente 20% a 30% das crianças prematuras saudáveis, submetidas a anestesia geral para cirurgia de hérnia inguinal na idade pós-madura, têm pelo menos um episódio de apnéia no período pós-operatório. Estudos de investigação não conseguiram distinguir adequadamente os efeitos dos episódios de apnéia de outras complicações da gestação pré-termo extremo no risco de lesão cerebral, ou para investigar o impacto potencial da apnéia pós-operatória no neurodesenvolvimento a longo prazo. Além dos episódios de apnéia, há preocupação que os agentes anestésicos e sedativos possam ter efeito tóxico direto no desenvolvimento cerebral dos prematuros, mesmo após atingir a idade pós-madura. Propõe-se que a anestesia regional possa reduzir o risco de apnéia pós-operatória, evitar o risco de neurotoxicidade relacionada com o anestésico e melhorar os resultados do neurodesenvolvimento em prematuros que necessitam de cirurgia para hérnia inguinal na idade pós-madura.

Objetivos: 

Determinar se anestesia regional reduz apneia pós-operatória, bradicardia, o uso de ventilação assistida, e dano neurológico, em comparação com anestesia geral, em crianças prematuras submetidas a herniorrafia inguinal na idade pós-madura.

Estratégia de busca: 

Os seguintes bancos de dados e recursos foram buscados: o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library, 2015, Edição 2), MEDLINE (Dezembro de 2002 a 25 de Fevereiro de 2015), EMBASE (Dezembro de 2002 a 25 de Fevereiro de 2015), controlled-trials.com e clinicaltrials.gov, listas de referências dos ensaios clínicos publicados e resumos publicados no Peadiatric Research e Pediatric Anesthesia.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos controlados randomizados e quasi-randomizados de anestesia regional (espinhal, epidural e caudal) versus anestesia geral, ou combinada anestesia regional e geral, em um prematuro submetido a herniorrafia inguinal na primeira infância.

Coleta dos dados e análises: 

Pelo menos dois dos três autores revisados (LJ, JF, AL) tiveram dados extraídos independentemente e a análise realizada. Autores foram contactados para obter dados em falta. A qualidade metodológica de cada estudo foi avaliada de acordo com os critérios do Cochrane Neonatal Review Group. Os dados foram analisados usando Review Manager 5. As metanálises foram realizadas com os cálculos de risco relativo (RR) e diferença de risco (DR), juntamente com seus intervalos de confiança (IC) de 95% quando apropriados.

Resultados principais: 

Foram identificados sete pequenos ensaios clínicos comparando anestesia espinhal com geral no reparo de hérnia inguinal. Dois ensaios clínicos relatados estão listados como "estudos aguardando classificação" devido a informações insuficientes sobre a qual basear uma avaliação de elegibilidade. Não houve diferença estatisticamente significante no risco pós-operatório de apnéia/bradicardia (RR típico 0,72, IC 95% 0,48 a 1.06; 4 estudos, 138 crianças), dessaturação de oxigênio pós-operatória (RR típico 0,82, IC 95% 0,61 a 1,11; 2 estudos, 48 crianças), o uso de analgésicos no pós-operatório (RR 0,42, IC 95% 0,15 a 1,18; 1 estudo, 44 crianças), ou suporte respiratório no pós-operatório (RR típico 0,09, IC 95% 0,01 a 1,64; 3 estudos, 98 crianças) entre crianças que receberam anestesia espinhal ou geral. Quando crianças que receberam sedativo no pré-operatório foram excluídos, a metanálise apoiou uma redução no risco de apnéia no pós-operatório no grupo da anestesia espinhal (RR típico 0,53, IC 95% 0,34 a 0,82; 4 estudos, 129 crianças). Lactentes sem história de apnéia no período pré-operatório e que receberam anestesia espinhal (incluindo o subgrupo de crianças que tinham recebido sedativos) tiveram risco reduzido de apnéia pós-operatória e este atingiu significância estatística (RR típico 0,34, IC 95% 0,14 a 0,81; 4 estudos. 134 crianças). Lactentes recebendo anestesia espinhal em vez de anestesia geral tiveram aumento estatisticamente significante do risco de falha do agente anestésico (RR típico 7,83, IC 1,51 a 40,58; 3 estudos, 92 crianças). Lactentes randomizados para receber anestesia espinhal tiveram aumento do risco de falha de colocação do anestésico com significância estatística limítrofe (RR típico 7,38, IC 95% 0,98 a 55,52; DR típico 0,15, IC 95% 0,03 a 0,27; 3 estudos, 90 crianças).

Notas de tradução: 

Tradução CD003669. Traduzido por: Joyce Mendes Soares, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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