Cuidados cardíacos precoces de anestesia geral baseados em baixas doses de opioides e extubação traqueal precoce em adultos submetidos à cirurgia cardíaca

Pergunta da revisão

Cuidados cardíacos precoces envolvem a remoção mais rápida, em torno de oito horas após a cirurgia, do tubo que fornece suporte respiratório mecânico. Essa retirada é chamada de extubação traqueal precoce. Esta revisão examinou quais as evidências quanto a efetividade e segurança dos cuidados precoces comparados com o cuidado convencional (não precoce). Esta revisão foi atualizada em 2012 e novamente em março de 2016.

Introdução

No passado, era administrada anestesia geral com altas doses de opioides em adultos submetidos a cirurgia cardíaca e era proporcionado o suporte ventilatório mecânico de um dia para o outro em uma unidade de terapia intensiva, após a cirurgia. Agora, muitas unidades cirúrgicas removem o tubo que provê o suporte ventilatório mecânico quando o paciente ainda está na mesa cirúrgica ou poucas horas após a cirurgia cardíaca. Eles utilizam protocolos tempo-dirigidos para remover o suporte ventilatório. Alguns pacientes se recuperam em uma unidade de terapia intensiva (UTI) ou em uma unidade especializada fora da UTI. Isso é importante para aumentar a eficiência hospitalar pelo uso de intervenções precoces seguras.

Características do estudo

Foram encontrados 28 estudos controlados randomizados relevantes, conduzidos entre 1994 e 2015. A maioria dos 4.438 adultos que participaram desses estudos foram submetidos pela primeira vez a bypass de artéria coronária eletiva ou cirurgia de troca valvar, ou ambos. Eles eram considerados de baixo a moderado risco de morte pós-cirúrgica. Dezoito estudos examinaram o uso de anestesia geral baseada em baixas doses de opióides. Dezesseis estudos avaliaram a eficácia dos protocolos que guiavam a equipe para a remoção do tubo que provia suporte ventilatório, dentro de oito horas após a cirurgia.

Achados principais e qualidade das evidências

Não foi encontrada diferença no risco de morte no primeiro ano após a cirurgia (18 estudos, 3.796 participantes) e nem em complicações após a cirurgia, tais como: a necessidade de recolocar o tubo traqueal após a cirurgia (17 estudos, 1.855 participantes), ocorrência de infarto do miocárdio (16 estudos, 3.061 participantes) ou acidente vascular encefálico (16 estudos, 2.208 participantes), quando foram examinados ambos os tipos de intervenções. Ocorrência de insuficiência renal aguda, hemorragia maior, sepse e infecção de ferida também não foram diferentes. A qualidade da evidência foi classificada como baixa tanto para mortalidade quanto para complicações pós-operatórias.

Os tubos traqueais foram removidos de adultos no grupo de cuidados precoces até metade de um dia mais cedo do que aqueles pertencentes ao grupo de cuidados convencionais. O grupo de cuidados precoces permaneceu menos tempo nas unidades de cuidado intensivo, mas o tempo de duração da internação hospitalar foi similar entre os grupos. A qualidade da evidência foi baixa devido a limitações do estudo e variação inexplicável nos achados do estudo. Há poucos estudos com grande tamanho de amostra, e apenas um estudo foi projetado para avaliar resultados pós-operatórios como infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico ou morte.

Os resultados não se aplicam a pacientes de "alto risco", que têm múltiplos e recorrentes problemas de saúde, ou para um cenário em que um opioide de curta ação (remifentanil) foi utilizado para anestesia geral.

Conclusão

Cuidados cardíacos precoces são seguros em pacientes considerados de baixo a moderado risco de morte pós-operatória.

Conclusão dos autores: 

Anestesia geral baseada em baixas doses de opioides e protocolo de extubação tempo-dirigido para cuidados cardíacos precoces têm risco de mortalidade e complicações pós-operatórias semelhantes aos cuidados convencionais (não precoces). Portanto, parecem seguros para o uso em pacientes considerados de baixo a moderado risco. Essas intervenções de cuidados precoces reduzem o tempo para extubação e diminuem a duração da internação em UTI, mas não reduzem a duração da internação hospitalar.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Cuidados cardíacos precoces são definidos como um complexo de intervenções envolvendo importantes cuidados durante o ato anestésico e o período pós-operatório em cirurgia cardíaca. Eles têm como objetivo final proporcionar extubação precoce após a cirurgia, com o intuito de reduzir o tempo de permanência do paciente nas unidades de terapia intensiva (UTI) e no hospital. A segurança e a efetividade dessas medidas podem reduzir os custos hospitalares. Esta é uma atualização da revisão Cochrane, publicada primeiramente em 2003, revisada em 2012 e atualizada em 2016.

Objetivos: 

Determinar a segurança e a efetividade dos cuidados cardíacos precoces comparados com os cuidados convencionais (não precoces) em pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca. Cuidados cardíacos precoces incluem anestesia geral baseada em baixas doses de opioides ou o uso de protocolo de extubação tempo-dirigido, ou ambos.

Estratégia de busca: 

Foram pesquisadas as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015, Issue 5), MEDLINE (janeiro de 2012 a maio de 2015), Embase (janeiro de 2012 a maio de 2015), the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatura (CINAHL; janeiro 2012 a maio de 2015) e o Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (janeiro de 2012 a maio de 2015, juntamente com listas de referências de artigos para identificar estudos adicionais. Não houve restrições de idiomas.

Critérios de seleção: 

Foram incluídos todos os ensaios clínicos controlados randomizados de cirurgia cardíaca em pacientes adultos (Bypass de artérias coronárias, troca valvar aórtica, troca valvar mitral) que compararam o grupo de cuidados cardíacos precoces com o grupo de cuidados convencionais (não precoces). O foco foi no seguimento das intervenções precoces, que foram definidas como extubação precoce pós-cirúrgica: anestesia geral baseada em baixas doses de opioides e o uso de protocolo de extubação tempo-dirigido após a cirurgia. O desfecho primário foi o risco de mortalidade. Os desfechos secundários incluem: complicações pós-operatórias, reintubação nas primeiras 24 horas após a cirurgia, tempo para extubação, duração da internação em UTI e hospitalar, qualidade de vida após a cirurgia e custos hospitalares.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores independentes avaliaram a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Os autores dos estudos foram contatados para obter informações adicionais. Foram calculados odds ratio (OR) para o risco de mortalidade e usado modelo de efeito randômico para reportar o risco relativo (RR), diferença de média (DM) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%) para todos os desfechos secundários.

Resultados principais: 

Foram incluídos 28 estudos (4.438 participantes) na atualização desta revisão. A maioria dos participantes foi considerada como de baixo a moderado risco de morte após a cirurgia. Dois estudos foram considerados com baixo risco de viés e onze estudos com alto risco de viés. Os avaliadores relataram que não houve diferença no risco de mortalidade no primeiro ano pós-cirúrgico entre os grupos de anestesia geral com baixas doses de opioides versus altas doses (OR 0,53; 95% IC 0,25 a 1,12; 8 estudos, 1.994 participantes, baixo nível de evidência) e entre o protocolo de extubação tempo-dirigido versus cuidado usual (OR 0,80; 95% IC 0,45 a 1,45; 10 estudos, 1.802 participantes, baixo nível de evidência).

Os pesquisadores não observaram nenhuma diferença significativa entre os grupos de anestesia geral com baixas doses e altas doses de opioides no seguimento das complicações pós-operatórias: infarto do miocárdio (RR 0,98; 95% IC 0,48 a 1,99; oito estudos, 1.683 participantes, baixo nível de evidência), acidente vascular encefálico (RR 1,17; 95% IC 0,36 a 3,78; cinco estudos, 562 participantes, baixo nível de evidência) e reintubação traqueal (RR 1,77; 95% IC 0,38 a 8,27; cinco estudos, 594 pacientes, baixo nível de evidência).

A comparação com o cuidado usual revelou que não existem diferenças significativas no risco de complicações pós-operatórias em relação ao protocolo de extubação tempo-dirigido: infarto do miocárdio (RR 0,59; 95% IC 0,27 a 1,31; oito estudos, 1.378 participantes, baixo nível de evidência), acidente vascular encefálico (RR 0,85; 95% IC 0,33 a 2,16; 11 estudos, 1.646 participantes, baixo nível de evidência) e reintubação traqueal (RR 1,34; 95% IC 0,74 a 2,41; 12 estudos, 1.261 pacientes, baixo nível de evidência).

Embora os níveis de heterogeneidade tenham sido altos, anestesia baseada em baixas doses de opioides foi associada com tempo reduzido para extubação (redução de 4,3 a 10,5 horas, 14 estudos, 2.486 participantes, baixo nível de evidência), e duração da internação na UTI (redução de 0,4 a 7,0 horas, 12 estudos, 1.394 participantes, baixo nível de evidência). O uso do protocolo de extubação tempo-dirigido foi associado com reduzido tempo para extubação (redução de 3,7 a 8,8 horas, 16 estudos, 2.024 participantes, baixo nível de evidência), e duração da internação na UTI (redução de 3,9 a 10,5 horas, 13 estudos, 1.888 participantes, baixo nível de evidência). Entretanto, essas duas intervenções de cuidados precoces não foram associadas a redução na duração total da internação hospitalar (baixo nível de evidência).

Notas de tradução: 

Traduzido pelo Cochrane Brasil (Liliane de Abreu Rosa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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