Os antibióticos são usados para tratar infecções causadas por bactérias, como a pneumonia. Porém, com o tempo, várias bactérias têm se tornado resistentes aos antibióticos. A resistência aos antibióticos é um grave problema para os pacientes e para os sistemas de saúde; em hospitais, as infecções causadas por bactérias resistentes a antibióticos são associadas a altas taxas de mortalidade, a doenças e hospitalização prolongada. As bactérias frequentemente se tornam resistentes porque os antibióticos são usados de forma excessiva e incorretamente. Estudos têm demonstrado que, em aproximadamente metade das vezes, os médicos não estão prescrevendo antibióticos apropriadamente no âmbito hospitalar. Os médicos que trabalham em hospitais podem não ter clareza sobre os benefícios e riscos da prescrição de antibióticos, incluindo quando prescrever antibiótico, qual antibiótico prescrever, em que dose e durante quanto tempo.
Diferentes métodos para melhorar a prescrição de antibióticos nos hospitais têm sido estudados. Nesta revisão, 89 estudos de 19 países foram analisados para determinar quais métodos funcionam melhor. A principal comparação foi entre os métodos persuasivos e os restritivos. Os métodos persuasivos aconselhavam os médicos sobre como prescrever ou davam-lhes um retorno sobre como eles prescreviam. Os métodos restritivos colocavam limites em como os médicos prescreviam; por exemplo, os médicos tinham que obter a aprovação de um infectologista para poder prescrever um antibiótico. De maneira geral, os 89 estudos mostraram que os métodos melhoraram a prescrição. Além disso, 21 estudos mostraram que os métodos reduziram o número de infecções hospitalares. Os métodos restritivos tiveram um efeito maior do que os métodos persuasivos. Em suma, esta revisão encontrou uma grande quantidade de evidências de que existem métodos que podem melhorar a prescrição de antibióticos aos pacientes internados, mas precisamos de mais estudos para avaliar completamente os benefícios clínicos desses métodos.
Os resultados mostram que as intervenções para reduzir a prescrição excessiva de antibióticos a pacientes internados podem reduzir a resistência a antimicrobianos ou as infecções hospitalares, e as intervenções para aumentar a efetividade das prescrições podem melhorar o desfecho clínico. Esta atualização fornece mais evidência sobre as consequências clínicas não intencionais das intervenções e sobre os efeitos das intervenções na redução da exposição dos pacientes a antibióticos. A metanálise dá suporte ao uso de intervenções restritivas quando a necessidade é urgente, mas sugere que as intervenções persuasivas e restritivas são igualmente efetivas após seis meses.
A primeira publicação desta revisão, no fascículo 3, de 2005, incluiu estudos até novembro de 2003. Esta atualização inclui estudos publicados até dezembro de 2006 e foca na aplicação de um novo método para a metanálise de estudos de série temporal ininterrupta. Além disso, esta revisão também utiliza o novo critério para risco de viés do Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC); esse critério foi usado para todos os estudos incluídos nesta revisão, incluindo os estudos da versão previamente publicada. O objetivo desta revisão é avaliar o impacto das intervenções sob a perspectiva da prescrição de antibióticos. Os dois objetivos do uso racional de antibióticos são: primeiro, garantir o tratamento efetivo para pacientes com infecção bacteriana e, segundo, dar suporte a profissionais e pacientes para redução do uso desnecessário e minimização de danos colaterais.
Estimar a efetividade de intervenções profissionais que, sozinhas ou em conjunto, sejam efetivas no uso racional de antibióticos para pacientes internados, avaliar o impacto dessas intervenções na redução da incidência de patógenos resistentes a antimicrobianos ou infecções por Clostridium difficile e seu impacto nos desfechos clínicos.
Realizamos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, de 1980 a dezembro de 2006, e registro especializado EPOC em julho de 2007 e fevereiro de 2009, além de bibliografias dos artigos selecionados. A principal comparação foi feita entre as intervenções que continham um elemento restritivo e aquelas que eram puramente persuasivas. As intervenções restritivas foram implementadas através da restrição da liberdade dos prescritores em selecionar alguns antibióticos. As intervenções persuasivas utilizaram um ou mais dos seguintes métodos para mudar o comportamento profissional: disseminação de fontes de informações educativas, lembretes, auditorias e feedback ou programas educacionais. As intervenções restritivas poderiam conter elementos persuasivos.
Nós incluímos ensaios clínicos randomizados (RCTs), ensaios clínicos controlados (CCTs), estudos controlados antes e depois (CBA) e estudos de série temporal interrompida (ITS). As intervenções deviam incluir qualquer intervenção profissional ou estrutural de acordo com o definido pela EPOC. A intervenção devia incluir um componente que objetivava melhorar a prescrição de antibióticos para os pacientes internados no hospital, fosse através do aumento da efetividade do tratamento ou pela redução de tratamentos desnecessários. Os resultados deviam incluir dados interpretáveis sobre o efeito da intervenção na prescrição de antibióticos ou nos desfechos microbianos ou nos desfechos clínicos relevantes.
Dois autores extraíram os dados e avaliaram a qualidade dos estudos. Nós realizamos análises de meta-regressão dos estudos de série temporal interrompida (ITS) para comparar os resultados das intervenções persuasivas e restritivas. As intervenções persuasivas aconselhavam os médicos sobre como prescrever ou davam-lhes um retorno sobre as suas prescrições. As intervenções restritivas colocavam limites em como os médicos prescreviam; por exemplo, os médicos tinham que obter a aprovação de um infectologista para poder prescrever um antibiótico. Padronizamos os resultados de alguns estudos de série temporal interrompida para que eles estivessem na mesma escala (percentual de mudança no desfecho), facilitando assim as comparações entre as diferentes intervenções. Para fazer isso, nós utilizamos a mudança de nível e mudança de inclinação da linha para estimar o tamanho do efeito com o passar do tempo após a intervenção (um mês, seis meses, um ano etc.), bem como o percentual de mudança de nível em cada ponto temporal. Nós não extrapolamos para além do final da coleta de dados após a intervenção. A meta-regressão foi realizada utilizando regressão linear ponderada, com os erros padrão dos coeficientes ajustados quando necessário.
Para esta atualização, nós incluímos 89 estudos que reportaram 95 intervenções. Dos 89 estudos, 56 eram estudos de série temporal interrompida (dos quais 4 eram estudos ITS controlados), 25 eram RCTs (dos quais 5 eram RCTS em cluster), 5 eram estudos controlados antes e depois (CBA) e 3 eram CCTs (dos quais 1 era CCT em cluster).
A maioria (80/95, 84%) das intervenções visavam antibiótico prescrito (escolha do antibiótico, momento da primeira dose e via de administração). As demais 15 intervenções visavam modificar a exposição dos pacientes ao antibiótico por meio da análise da decisão de tratar o paciente ou da duração de tratamento. Informações confiáveis sobre o impacto nos dados de prescrição de antibióticos estavam disponíveis para 76 intervenções (44 persuasivas, 24 restritivas e 8 estruturais). Para as intervenções persuasivas, a variação média nas prescrições de antibióticos foi de 42,3% para os estudos de série temporal interrompida (ITS), 31,6% para os estudos ITS controlados, 17,7% para os estudos controlados antes e depois (CBA), 3,5% para os ensaios clínicos randomizados em cluster e 24,7% para os ensaios clínicos randomizados (RCTs). As intervenções restritivas tiveram média de tamanho de efeito de 34,7% para os ITS, 17,1% para os CBA e 40,5% para os RCT. As intervenções estruturais tiveram uma média de efeito de 13,3% para os RCT e 23,6% para os RCT em cluster. Dados sobre o impacto nos desfechos microbianos estavam disponíveis para 21 intervenções, mas apenas 6 delas também apresentavam dados confiáveis sobre o impactos na prescrição de antibióticos.
A metanálise de 52 estudos ITS foi usada para comparar as intervenções restritivas versus as intervenções puramente persuasivas. As intervenções restritivas tiveram impacto significativamente maior sobre os desfechos de prescrição em um mês (32%, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, 2% a 61%, P = 0,03) e em desfechos microbianos em 6 meses (53%, 95% CI, 31% a 75%, P = 0,001) mas não houve diferenças significativas aos 12 ou 24 meses. As intervenções que pretendiam diminuir a prescrição excessiva foram associadas com a redução nas infecções e colonização por Clostridium difficile ou nas infecções por bactérias Gram-negativas resistentes a aminoglicosídeos ou cefalosporinas, Staphilococcus aureus resistente à meticilina e Enterococcus faecalis resistente à vancomicina. A metanálise dos desfechos clínicos demonstrou que quatro intervenções que tentaram aumentar a efetividade da prescrição para pneumonia foram associadas com uma redução significativa na mortalidade (risco relativo 0,89, 95% CI, 0,82 a 0,97), ao passo que nove intervenções que tentaram diminuir a prescrição excessiva não foram associadas com aumento significativo na mortalidade (razão de risco de 0,92, 95% CI,0,81 a 1,06).
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Aline de Gregori Adami)