هدف مطالعه مروری
هدف این مرور کاکرین یادگیری راه‌هایی برای بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان شاغل در بیمارستان بود. تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و آنالیز کرده و به 221 مطالعه دست یافتیم.
پیام‌های کلیدی
پیروی از یک سیاست برای تجویز آنتی‌بیوتیک منجر به بهینه‌سازی تجویز آن و کاهش طول مدت درمان با آنتی‌بیوتیک خواهد شد.
مداخلاتی که برای هدایت پزشکان به منظور بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک صورت می‌گیرد منجر به کاهش طول مدت بستری در بیمارستان تا 1.12 روز شده (براساس یافته‌های 15 مطالعه) و خطر مرگ را افزایش تداد (یافته‌های 29 مطالعه). مداخلاتی که توصیه یا بازخوردی را برای پزشکان ارائه می‌دهند در بهبود تجویز دارو موثرتر از مداخلاتی بودند که این اطلاعات را برای پزشکان فراهم نیاوردند. شواهد حاصل از هفت مطالعه این نگرانی را ایجاد کرد که با مداخلاتی که قوانینی را به کار می‌برند تا پزشکان را وادار به تجویز درست تجویز کنند، تاخیر در درمان و از بین رفتن اعتماد بین متخصصان عفونت و تیم‌های بالینی وجود دارد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان عفونت‌های باکتریایی مثل پنومونی مورد استفاده قرار می‌گیرند. بسیاری از باکتری‌ها با گذشت زمان نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم شده‌اند. مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک مشکل جدی برای بیماران و سیستم‌های مراقبت سلامت محسوب می‌شود چرا که عفونت‌هایی که توسط باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک ایجاد می‌شود با نرخ بالاتر مرگ‌ومیر و طول مدت بستری بیشتری در بیمارستان همراه هستند. مقاومت باکتریایی اغلب به دلیل استفاده غیر-ضروری از آنتی‌بیوتیک‌ها به وجود می‌آید. مطالعات نشان داده‌اند که در نزدیک به نیمی از بیماران بستری، تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان به درستی صورت نمی‌گیرد.
اثربخشی و بی‌خطر بودن مداخلاتی را که به پزشکان در تجویز آنتی‌بیوتیک کمک می‌کند و راه‌های تغییر رفتاری را که بر موفقیت این مداخلات موثرند، مورد بررسی قرار دادیم.
نتایج کلیدی
به 221 مطالعه مرتبط دست یافتیم. نود-شش مطالعه در آمریکای شمالی انجام شدند. 125 مطالعه باقی‌مانده در اروپا (87 مورد)، آسیا (19 مورد)، آمریکا جنوبی (8 مورد)، استرالیا (8 مورد)، و آسیای شرقی (3 مورد) صورت گرفتند. این مطالعات مداخلات را در دو گروه بررسی کردند: روش‌های محدود کننده، که در آن قانون‌هایی برای تصحیح تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان وجود داشت، و روش‌های توانمندسازی، که به ارائه توصیه یا بازخورد به منظور کمک به تصحیح و تجویز آنتی‌بیوتیک پرداختند.
ما به شواهدی با قطعیت بالا دست یافتیم که مداخلاتی که بر اساس سیاست‌های تجویز آنتی‌بیوتیک صورت می‌گیرد، باعث خواهد شد بیماران بستری درمان مناسب‌تری را برای بیماری خود دریافت کنند. همچنین شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که انجام این مداخلات طول دوره بستری را در بیمارستان بدون افزایش خطر مرگ‌ومیر بیماران کاهش خواهد داد. هر دو روش محدودسازی و توانمندسازی در دستیابی به اثربخشی مداخله موفق بودند. برای پاسخ به این سوال که این مداخلات تجویز غیر-ضروری آنتی‌بیوتیک را کاهش خواهند داد یا خیر، به انجام مطالعات بیشتری نیاز نیست، اما برای دستیابی به عوارض ناخواسته استفاده از روش‌های محدود سازی به تحقیقات بیشتری نیاز داریم.
علی‌رغم اینکه اکثریت از یک تکنیک تغییر رفتاری که بررسی شده و تاثیر آن بر عملکرد افراد به اثبات رسیده، بهره نمی‌بردند، این مداخلات منجر به کاهش مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها شدند. ابلاغ موثر نتایج این مرور می‌تواند تاثیر قابل‌توجهی بر سیستم‌های سلامت و سیاست‌های آن داشته باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات منتشر شده تا ژانویه 2015 جست‌وجو کردیم.
در این مطالعه، شواهدی با قطعیت بالا یافت شد که مداخلات در افزایش پایبندی به سیاست‌های آنتی‌بیوتیکی و کاهش مدت زمان درمان با آنتی‌بیوتیک موثر هستند. استفاده کمتر از آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا مورتالیتی بیماران را افزایش نمی‌دهد و شاید منجر به کاهش مدت بستری در بیمارستان شود. کارآزمایی‌های بالینی دیگر که به مقایسه نظارت بر مصرف آنتی‌بیوتیک با عدم-مداخله می‌پردازند، بعید است تغییری در نتیجه نهایی ایجاد کنند. توانمندسازی به طور هم‌سو و سازگار تاثیر مداخلات را افزایش می‌دهد، از جمله مداخلاتی که دارای یک جزء محدودکننده هستند. اگرچه بازخورد تاثیر مداخله را بیشتر افزایش داد، فقط در تعداد کمی از مداخلات توانمندساز استفاده شد. علی‌رغم این واقعیت که در اغلب بیمارستان‌ها از موثرترین تکنیک‌های تغییر رفتاری استفاده نمی‌شود، این مداخلات در کاهش بی‌خطر مصرف آنتی‌بیوتیک‌های غیر-ضروری در بیمارستان‌ها موفقیت‌آمیز بودند. در نتیجه، یافته‌های مطالعه حاضر تاثیر به‌سزایی بر خدمات سلامت و سیاست‌های آن بر جای می‌گذارد. شایسته است مطالعات بعدی به جای تمرکز بر درمان هدف و ارزیابی دیگر مقیاس‌های امنیت بیمار، به بررسی مداخلات نظارتی مختلف پرداخته و موانع و تسهیل‌کننده‌های اجرایی را شناسایی کنند. لازم است مطالعات بیشتری در مورد پیامدهای ناخواسته مداخلات محدودکننده انجام شود.
مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک مشکل عمده سلامت عمومی است. عفونت‌های ناشی از باکتری‌های مقاوم در برابر چند دارو در مقایسه با عفونت‌های ناشی از باکتری‌های حساس با طول دوره بستری طولانی-مدت در بیمارستان و احتمال بیشتر مرگ‌ومیر همراه هستند. استفاده مناسب از آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها باید تضمین‌کننده درمان موثر بیماران مبتلا به عفونت و کاهش مصرف غیر-ضروری از آن‌ها باشد. به منظور ارزیابی تاثیر مداخلات در جهت بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک برای بیماران بستری در بیمارستان، این مرور سیستماتیک را به‌روز کردیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات مربوط به بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک در بیماران بستری در بیمارستان و همچنین بررسی تاثیر دو عملکرد مداخلاتی: محدودسازی و توانمندسازی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE و Embase جست‌وجو شدند. با استفاده از کتاب‌شناختی‌های مقالات وارد شده و فایل‌های شخصی به دنبال یافتن مطالعات بیشتر بودیم. در ژانویه 2015 آخرین جست‌وجو برای یافتن مطالعات انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده (non-randomised studies; NRS) را وارد کردیم. سه نوع طراحی برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده با هدف ارزیابی پیامدهای رفتاری و بالینی و تحلیل تغییر در تاثیرات مداخله وارد شدند: کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی شده (NRT)، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (CBA) و مطالعات سری زمانی وقفه‌دار (ITS). در مطالعه به‌روز شده حاضر، سه طرح پژوهشی NRS دیگر نیز (مورد-شاهدی، کوهورت و مطالعات کیفی) برای شناسایی پیامدهای ناخواسته گنجانده شدند. مداخلات شامل هر نوع مداخله حرفه‌ای یا ساختاری بودند که بر اساس گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین تعریف شدند. محدودیت را به صورت «استفاده از قوانین برای کاهش فرصت انجام رفتار هدف (یا افزایش رفتار هدف با کاهش فرصت انجام رفتار متضاد)» تعریف کردیم. توانمندسازی را نیز به صورت «افزایش روش‌ها/کاهش موانع جهت افزایش توانایی یا فرصت» تعریف کردیم. مقایسه اصلی بین مداخله و عدم-مداخله صورت گرفت.
دو نویسنده مرور به استخراج داده‌ها و بررسی خطر سوگیری (bias) در مطالعه پرداختند. برای مطالعات RCT، متاآنالیز و متارگرسیون و برای مطالعات ITS، متارگرسیون انجام شد. عملکردهای تغییر رفتاری برای کلیه مداخلات وارد شده در این مرور، شامل مطالعاتی که در نسخه‌های پیشین نیز بررسی شدند، دسته‌بندی شدند. داده‌های دو-حالتی با تفاوت خطر (risk difference; RD) آنالیز شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
این مرور شامل 221 مطالعه (58 RCT، و 163 NRS) است. اغلب مطالعات مربوط به آمریکای شمالی (96) یا اروپا (87) هستند. مابقی مطالعات در آسیا (19)، آمریکای جنوبی (8)، استرالیا (8) و آسیای شرقی (3) انجام شدند. اگرچه 62% از RCTها با خطر بالای سوگیری همراه بودند، زمانی که آنالیز را به مطالعاتی با سوگیری پائین محدود کردیم، نتایج برای پیامدهای اصلی مرور مشابه بودند.
اکثر بیماران بستری در بیمارستان براساس سیاست تجویز آنتی‌بیوتیک همراه با مداخله درمان شدند در حالی‌که در 29 RCT مربوط به مداخلات توانمندسازی (گروه مقایسه) هیچ مداخله‌ای انجام نشد (RD: %15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14% تا 16%؛ 23,394 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این امر نشان‌دهنده افزایش از 43% به 58% است. سطوح بالایی از ناهمگونی در اندازه تاثیرگذاری مداخله (effect size) مشاهده شد اما جهت آن به نفع مداخله بود.
طول دوره درمان آنتی‌بیوتیک تا 1.95 روز از 11.0 روز کاهش یافت (95% CI؛ 2.22 تا 1.67؛ 14 RCT؛ 3318 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). اطلاعات به دست آمده از مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهند بر اساس سیاست مصرف آنتی‌بیوتیک در عملکرد بالینی روتین، انجام مداخلات با بهبود در روند تجویز همراه بود، به‌طوری‌که 70% از مداخلات در مقایسه با 31% از RCTها، در بیمارستان انجام شدند. احتمال مرگ‌ومیر نیز بین گروه مداخله و گروه کنترل یکسان بود (در هر دو برابر با 11%) که نشان‌دهنده آن است که مصرف آنتی‌بیوتیک را می‌توان بدون تاثیر نامطلوب بر احتمال مرگ‌ومیر کاهش داد (RD: %0؛ 95% CI؛ 1-% تا 0%؛ 28 RCT؛ 15,827 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). نظارت بر مصرف آنتی‌بیوتیک شاید بتواند منجر به کاهش طول دوره بستری در بیمارستان تا 1.12 روز شود (95% CI؛ 0.7 تا 1.54 روز؛ 15 RCT؛ 3834 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). براساس نتایج یک RCT و شش NRS این نگرانی به وجود آمد که شاید مداخلات محدود کننده منجر به تاخیر در درمان و منفی شدن کشت شود، چرا که باعث از بین رفتن ارتباط و اعتماد بین متخصصان عفونی و گروه بالینی خواهد شد (شواهد با قطعیت پائین).
هم روش توانمندسازی و هم محدودسازی به صورت مستقل با افزایش رعایت سیاست‌های آنتی‌بیوتیکی همراه بوده، و روش توانمندسازی تاثیر مداخلات محدود کننده را افزایش داد (شواهد با قطعیت بالا). انجام مداخلاتی که شامل بازخورد (feedback) هم باشند، احتمالا موثرتر از عدم اجرای آن‌ها بودند (شواهد با قطعیت متوسط).
شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر مداخلات بر کاهش بروز عفونت کلستردیوم دیفیسیلوجود داشت (میانه: 48.6-%، دامنه میان-چارکی (interquartile range): 80.7-% تا 19.2-%؛ 7 مطالعه). در مورد باکتری مقاوم گرم-منفی (میانه: 12.9-%، دامنه میان-چارکی: 35.3-% تا 25.2%؛ 11 مطالعه) و باکتری گرم-مثبت مقاوم (میانه: 19.3-%؛ دامنه میان-چارکی: 50.1-% تا 23.1+%؛ 9 مطالعه) نیز همین روند صادق بود. برای ارزیابی قابل اعتماد تاثیر تغییر در مصرف آنتی‌بیوتیک، واریانس بسیار بالایی در پیامدهای میکروبیال وجود داشت.
ناهمگونی در تاثیر مداخلات بر پیامدهای تجویز
تاثیر تعدیل‌کننده‌ها در 29 RCT و 91 ITS مورد بررسی قرار گرفت. روش‌های توانمندسازی و محدودسازی مستقلا با اندازه تاثیرگذاری بیشتری همراه بودند (اطمینان به شواهد بالا). بازخورد در 4 مطالعه (17%) از 23 RCT و 20 مطالعه (47%) از 43 ITS با محوریت مداخلات توانمندسازی وجود داشت که در آن‌ها تاثیر مداخله بیشتر گزارش شد. روش توانمندسازی در 13 مطالعه (45%) از 29 ITS با محوریت مداخلات محدودکننده وارد شده و منجر به افزایش اثر مداخله شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.