Conduta ativa versus expectante para gestantes com pré-eclâmpsia grave precoce

Qual é o problema?

As gestantes que desenvolvem pré-eclâmpsia (aumento da pressão e proteína na urina) antes de 34 semanas de gravidez (início precoce) estão em risco de ter complicações graves e até mesmo morrer. As complicações incluem problemas nos rins, no fígado e no sistema de coagulação e problemas neurológicos, tais como dor de cabeça, alterações visuais e convulsões. Nos casos em que a placenta é afetada, pode haver restrição do crescimento do feto ou redução do líquido amniótico, colocando a criança em risco.

Por que isso é importante?

A única cura conhecida para a pré-eclâmpsia é o nascimento do bebê. Porém, nascer cedo demais pode trazer problemas para o bebê, mesmo com a administração de corticosteroides 24 a 48 horas antes do parto para ajudar os pulmões dele a amadurecer mais depressa. Alguns hospitais seguem uma conduta ativa que consiste na realização do parto antecipado dentro de 24 a 48 horas após a internação de gestantes com pré-eclâmpsia grave e precoce. Outros hospitais seguem uma conduta expectante que consiste em adiar o parto até quando não é mais seguro manter a gestante compensada.

Que evidência foi encontrada?

Procuramos por estudos que tivessem sido publicados até novembro de 2017. Encontramos seis ensaios clínicos randomizados (um tipo de estudo). Esta revisão incluiu seis estudos que sortearam mulheres com pré-eclampsia grave antes da 34a semana de gravidez para serem tratadas com conduta ativa ou expectante. Os seis estudos incluíram 748 mulheres ao todo. Os bebês das mulheres do grupo da conduta ativa tiveram maior probabilidade de ter eventos adversos como hemorragia cerebral (hemorragia intraventricular). Eles também tiveram maior probabilidade de necessitar de ventilação, ficar mais tempo na unidade neonatal, nascer numa idade gestacional mais precoce e pesar menos no parto do que os bebês do grupo das gestantes tratadas com conduta expectante. Não encontramos evidência suficiente para chegar a conclusões confiáveis sobre os efeitos das diferentes condutas sobre o risco de morte perinatal. A probabilidade de internação na unidade de terapia intensiva neonatal não foi diferente entre os bebês do grupo de conduta ativa versus conduta expectante.

Os dois estudos que avaliaram esse resultado não relataram nenhum caso de morte materna. A qualidade da evidência para o risco da mãe ter convulsões (eclâmpsia), ou edema pulmonar (retenção de líquido nos pulmões) foi muito baixa. Portanto, não temos certeza se a conduta ativa tem algum efeito sobre a saúde das gestantes. Evidência proveniente de dois estudos sugere pouca ou nenhuma diferença clara entre a conduta ativa versus a conduta expectante para o risco da mulher desenvolver a síndrome HELLP. Essa síndrome pode ocorrer nos casos graves de pré-eclampsia e se caracteriza por hemólise (quebra dos glóbulos vermelhos), aumento das enzimas hepáticas (sinal de lesão no fígado) e queda das plaquetas (as células que ajudam o sangue a coagular). Nenhum dos estudos avaliou o risco da mulher ter um derrame. Com a adição dos dados de dois novos estudos incluídos nesta atualização, a evidência sugere pouca ou nenhuma diferença na taxa de cesarianas entre os grupos tratados com conduta ativa versus expectante.

O que isso significa?

Nos casos onde não existe uma indicação materna ou fetal para o parto imediato, a conduta expectante pode ser mais benéfica para o bebê. Porém, não há dados suficientes para chegar a conclusões confiáveis sobre os efeitos das duas condutas para a maioria dos resultados maternos. Ou seja, não há dados suficientes sobre a segurança materna quando se opta pela conduta expectante.

A evidência foi proveniente de apenas seis ensaios clínicos. São necessários mais estudos grandes, com acompanhamento das crianças no longo prazo, para confirmar ou refutar se a conduta expectante seria melhor do que o parto imediato para as gestantes com pré-eclâmpsia grave antes de 34 semanas de gravidez.

Conclusão dos autores: 

Esta revisão sugere que a conduta expectante em mulheres com pré-eclâmpsia grave de início precoce pode estar associada à diminuição da morbidade neonatal. Porém, esta evidência foi baseada em dados de apenas seis ECRs. São necessários mais ensaios clínicos grandes e de alta qualidade para confirmar ou refutar estes achados e estabelecer se esta conduta é segura para a mãe.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

A pré-eclâmpsia grave é uma causa importante de mortalidade e morbidade para a mãe e a criança, especialmente quando se instala entre 24 e 34 semanas, ou seja, muito tempo antes do término da gestação. A única cura conhecida para a doença é o parto. Alguns obstetras defendem o parto imediato para evitar o surgimento de complicações maternas graves, como a eclâmpsia (convulsões) e a insuficiência renal. Outros preferem uma conduta expectante, adiando o parto na tentativa de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal decorrentes da prematuridade.

Objetivos: 

Avaliar os benefícios e riscos da antecipação do parto (por indução ou cesariana), após administrar corticoides e aguardar o tempo necessário para que funcionem, versus uma conduta expectante para mulheres com pré-eclâmpsia grave entre 24 e 34 semanas.

Métodos de busca: 

Para esta atualização, em 27 de novembro de 2017 fizemos buscas no Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, e na WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Também revisamos as listas de referências dos estudos identificados na busca.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam dois tipos de condutas para mulheres com pré-eclâmpsia grave e de início precoce. Incluímos resumos de congressos e ensaios clínicos tipo cluster. Excluímos os ensaios clínicos quasi-randomizados.

Coleta dos dados e análises: 

Três autores da revisão, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos estudos, a avaliação do risco de viés, a extração dos dados e verificaram a acurácia do processo. Avaliamos a qualidade das evidências para desfechos específicos usando a abordagem GRADE.

Principais resultados: 

Incluímos seis ECRs envolvendo um total de 748 mulheres . Todos os estudos incluíram mulheres sem uma indicação imediata de parto por motivo fetal ou materno. Metade dos estudos tinham baixo risco de viés para randomização e ocultação de alocação. Quatro estudos tinham baixo risco de viés para relato seletivo dos desfechos. O risco de viés foi incerto para a maioria dos outros domínios. Não havia dados suficientes para conclusões confiáveis sobre os efeitos das intervenções para a maioria dos desfechos maternos. Dois estudos avaliaram mortes maternas. Não houve nenhum caso de morte (dois estudos; 320 mulheres; evidência de baixa qualidade). Não está claro se a conduta ativa reduz o risco de eclâmpsia (razão de risco (RR) 0,98, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,06 a 15,58; dois estudos; 359 mulheres) ou edema pulmonar (RR 0,45, IC 95% 0,07 a 3,00; dois estudos; 415 mulheres), porque a qualidade da evidência para estes desfechos é muito baixa. A evidência proveniente de dois estudos sugere pouca ou nenhuma diferença clara entre a conduta ativa versus expectante para a síndrome HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia) (RR 1,09, IC 95% 0,62 a 1,91; dois estudos; 359 mulheres; evidência de baixa qualidade). Nenhum estudo avaliou o risco de derrame. Com a adição de dados de dois estudos nesta atualização, existe agora evidência que sugere que a conduta ativa provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença na incidência de cesarianas (RR 1,01, IC 95% 0,91 a 1,12; seis estudos; 745 mulheres; Heterogeneidade: Tau² = 0,01; I² = 63%).

Não há evidência suficiente para tirar conclusões confiáveis sobre os efeitos das duas condutas sobre o risco de morte perinatal (RR 1,11, IC 95% 0,62 a 1,99; três estudos; 343 mulheres; evidência de baixa qualidade). Os bebês cujas mães foram tratadas por conduta ativa tiveram maior risco de hemorragia intraventricular (RR 1,94, IC 95% 1,15 a 3,29; dois estudos; 537 mulheres; evidência de qualidade moderada), de membrana hialina (RR 2,30, IC 95% 1.39 a 3,81; dois estudos; 133 mulheres), de precisar de ventilação (RR 1,50, IC 95% 1,11 a 2,02; dois estudos; 300 mulheres), e de nascerem com menor idade gestacional (diferença média (MD) -9,91 dias, IC 95% -16,37 a -3,45 dias; quatro estudos; 425 mulheres; Heterogeneidade: Tau² = 31,74; I² = 76%). Porém, os bebês das mães tratadas com conduta ativa não tiveram um risco maior de internação na unidade de terapia intensiva neonatal (média RR 1,19, IC 95% 0,89 a 1,60; três estudos; 400 bebês; Heterogeneidade: Tau² = 0,05; I² = 84%). Os bebês nascidos de mães tratadas com conduta ativa tiveram maior probabilidade de ter uma permanência mais longa na unidade de terapia intensiva neonatal (MD 7,38 dias, IC 95% -0,45 a 15,20 dias; três estudos; 400 mulheres; Heterogeneidade: Tau² = 40,93, I² = 85%) e menor probabilidade de serem pequenos para a idade gestacional (RR 0,38, 95% CI 0,24 a 0,61; três estudos; 400 mulheres). Não houve diferença clara entre as duas condutas para nenhum outro desfecho.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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