Atención intervencionista versus expectante para la preeclampsia grave antes del término

¿Cuál es el problema?

Las pacientes que desarrollan preeclampsia (hipertensión y proteína en la orina) antes de las 34 semanas de embarazo (aparición temprana) tienen riesgo de complicaciones graves e incluso de morir. Estas complicaciones incluyen el hígado, los riñones y el sistema de coagulación de la mujer, y causan alteraciones neurológicas como dolor de cabeza, alteraciones visuales y convulsiones. Si la placenta está afectada, puede causar en el feto restricción del crecimiento o reducción del líquido amniótico, lo que lo coloca en una situación de riesgo.

¿Por qué es esto importante?

La única cura conocida para la preeclampsia es el parto del feto. Un parto demasiado temprano puede provocar problemas para el recién nacido, incluso con la administración de corticosteroides entre las 24 a 48 horas previas para ayudar a la madurez de los pulmones. Algunos hospitales siguen una política de parto temprano dentro de 24 a 48 horas (tratamiento intervencionista), aunque otros prefieren retrasar el parto hasta que ya no es posible estabilizar con seguridad la afección de la paciente (tratamiento expectante).

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó la evidencia en noviembre 2017 y se identificaron seis ensayos aleatorizados. Esta revisión incluyó cuatro ensayos que asignaron al azar a las pacientes a una política de tratamiento intervencionista o tratamiento expectante al presentar preeclampsia grave antes de las 34 semanas de embarazo. En estos cuatro ensayos se incluyeron 748 mujeres. Los recién nacidos de mujeres asignadas a un enfoque intervencionista probablemente tuvieron más probabilidades de presentar efectos adversos como la hemorragia cerebral (hemorragia intraventricular). También es posible que hayan tenido más probabilidades de necesitar ventilación, de permanecer más tiempo en la unidad neonatal, de tener una gestación más baja al nacer en días, y de pesar menos al nacer que los hijos de mujeres asignadas a un enfoque de tratamiento expectante. No hubo suficiente evidencia para establecer conclusiones fiables en cuanto a los efectos sobre las muertes perinatales. Los recién nacidos cuyas madres se habían asignado al grupo intervencionista no tuvieron más probabilidades de ser ingresados en cuidados intensivos neonatales.

No hubo muertes maternas en los dos estudios que informaron sobre este resultado. La evidencia fue de calidad muy baja para el resultado ataques o convulsiones (eclampsia), o líquido en los pulmones (edema pulmonar), por lo que no estuvo claro si la atención intervencionista hizo alguna diferencia clara para la salud de las madres. La evidencia de dos estudios indicó poca o ninguna diferencia clara entre los grupos de intervención y atención expectante para una forma grave de preeclampsia que afecta al hígado y a la coagulación de la sangre, llamada síndrome HELLP, que significa hemólisis (descomposición de los glóbulos rojos), elevación de las enzimas hepáticas (un signo de daño hepático) y disminución de las plaquetas (las plaquetas ayudan a la coagulación de la sangre). Ninguno de los estudios informó sobre la incidencia de los accidentes cerebrovasculares en la madre. Al agregar los datos de dos estudios para esta actualización, ahora hay evidencia que indica que la atención intervencionista probablemente no hace diferencia alguna en cuanto a la tasa de cesáreas.

¿Qué significa esto?

En ausencia de una indicación materna o fetal que prevalezca para el parto inmediato, la demora puede ser más beneficiosa para el recién nacido. Sin embargo, no hubo datos suficientes para poder establecer conclusiones fiables sobre los efectos comparativos en la mayoría de los resultados para la madre y, por lo tanto, la seguridad materna, de un enfoque expectante.

Esta evidencia se basó en datos de solo seis ensayos. Se necesitan ensayos adicionales grandes con seguimiento a largo plazo de los niños para confirmar o refutar si la atención expectante es mejor que el parto temprano en las pacientes que presentan preeclampsia grave antes de las 34 semanas de embarazo.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión indica que un enfoque expectante para el tratamiento de las pacientes con preeclampsia grave de aparición temprana se puede asociar con una disminución de la morbilidad para el recién nacido. Sin embargo, esta evidencia se basó en datos de seis ensayos solamente. Se necesitan ensayos grandes adicionales de calidad alta para confirmar o refutar estos resultados y establecer si este enfoque es seguro para la madre.

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Antecedentes: 

La preeclampsia grave puede causar mortalidad y morbilidad significativas para la madre y el feto, en particular cuando ocurre mucho antes del término, entre las 24 y 34 semanas de gestación. La única cura conocida para esta enfermedad es el parto. Algunos obstetras recomiendan el parto temprano para asegurar que se evite el desarrollo de complicaciones maternas graves como la eclampsia (convulsiones) y la insuficiencia renal. Otros prefieren un enfoque más expectante, el retraso del parto, en un intento por reducir la mortalidad y la morbilidad del recién nacido asociadas con un parto demasiado prematuro.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos comparativos de una política de parto temprano por inducción del trabajo de parto o por cesárea, una vez transcurrido el tiempo suficiente para administrar corticoesteroides y permitir que surtan efecto, con una política de retraso del parto (atención expectante) para las mujeres con preeclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) el 27 de noviembre 2017, y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados que compararon las dos estrategias de intervención en pacientes con preeclampsia grave de aparición temprana. Los ensayos presentados en un resumen fueron elegibles para su inclusión, al igual que los diseños de ensayos grupales. Se excluyeron los ensayos con asignación cuasialeatorizada.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de la evidencia para los resultados principales se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron seis ensayos con 748 mujeres. Todos los ensayos incluyeron mujeres en las que no había indicación primordial de parto inmediato en interés fetal o materno. La mitad de los ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo para los métodos de asignación al azar y ocultación de la asignación; y cuatro ensayos tuvieron bajo riesgo para el informe selectivo. Para la mayoría de los otros dominios el riesgo de sesgo fue incierto. No hay datos suficientes para establecer conclusiones fiables acerca de los efectos comparativos de la mayoría de los resultados para la madre. Dos estudios informaron sobre las muertes maternas; ninguno informó muertes (dos estudios; 320 mujeres; evidencia de calidad baja). No se conoce si la atención intervencionista redujo la eclampsia (riesgo relativo [RR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 a 15,58; dos estudios; 359 mujeres) o el edema pulmonar (RR 0,45; IC del 95%: 0,07 a 3,00; dos estudios; 415 mujeres), porque la calidad de la evidencia de estos resultados fue muy baja. La evidencia de dos estudios indicó poca o ninguna diferencia clara entre los grupos intervencionistas y de atención expectante para el síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo nivel de plaquetas) (RR 1,09; IC del 95%: 0,62 a 1,91; dos estudios; 359 mujeres; evidencia de calidad baja). Ningún estudio informó sobre el accidente cerebrovascular. Al agregar los datos de dos estudios para esta actualización, ahora hay evidencia que indica que la atención intervencionista probablemente hizo poca o ninguna diferencia en la incidencia de cesárea (RR promedio 1,01; IC del 95%: 0,91 a 1,12; seis estudios; 745 mujeres; heterogeneidad: Tau² = 0,01; I² = 63%).

En el caso del recién nacido, no hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones fiables sobre los efectos en las muertes perinatales (RR 1,11; IC del 95%: 0,62 a 1,99; tres estudios; 343 mujeres; evidencia de calidad baja). Los recién nacidos cuyas madres se habían asignado al grupo intervencionista tuvieron más hemorragia intraventricular (RR 1,94; IC del 95%: 1,15 a 3,29; dos estudios; 537 mujeres; evidencia de calidad moderada), más dificultad respiratoria causada por la enfermedad de membrana hialina (RR 2,30; IC del 95%: 1,39 a 3,81; dos estudios; 133 mujeres), necesitaron más ventilación (RR 1,50; IC del 95%: 1,11 a 2,02; dos estudios; 300 mujeres) y tuvieron más probabilidades de tener una menor edad gestacional al nacer (diferencia de medias [DM] -9,91 días; IC del 95%: -16,37 a -3,45 días; cuatro estudios; 425 mujeres; heterogeneidad: Tau² = 31,74; I² = 76%). Sin embargo, los recién nacidos cuyas madres se asignaron al grupo intervencionista no tuvieron más probabilidades de ser ingresados en cuidados intensivos neonatales (RR promedio 1,19, IC del 95%: 0,89 a 1,60; tres estudios; 400 recién nacidos; heterogeneidad: Tau² = 0,05; I² = 84%). Los recién nacidos de madres de los grupos intervencionistas tuvieron más probabilidades de tener una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivos neonatales (DM 7,38 días, IC del 95%: -0,45 a 15,20 días; tres estudios; 400 mujeres; heterogeneidad: Tau² = 40,93; I² = 85%) y tuvieron menos probabilidades de ser pequeños para la edad gestacional (RR 0,38; IC del 95%: 0,24 a 0,61; tres estudios; 400 mujeres). No hubo diferencias claras entre las dos estrategias para otros resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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