موضوع چیست؟
زنانی که پیش از هفته 34 بارداری مبتلا به پره-اکلامپسی (فشار خون بالا و پروتئین در ادرار) می‌شوند، در معرض خطر عوارض شدید و حتی مرگ‌ومیر قرار دارند. اینها شامل اختلال در کبد زن، کلیه‌ها و سیستم لخته‌ساز خون است و باعث اختلالات عصبی مثل سردرد، اختلالات بینایی و غش (fits) می‌شود. اگر جفت درگیر شود، می‌تواند باعث محدودیت رشد یا کاهش مایع آمنیوتیک شود و کودک را در معرض خطر قرار دهد.
چرا این موضوع مهم است؟
تنها درمان شناخته شده برای پره-اکلامپسی، زایمان نوزاد است. متولد شدن بیش از حد زود می‌تواند برای کودک مشکلاتی داشته باشد، حتی با تجویز کورتیکواستروئیدها 24 تا 48 ساعت قبل، برای کمک به رشد ریه‌ها. برخی از بیمارستان‌ها از سیاست زایمان زودرس، درون 24 تا 48 ساعت، با نام مدیریت مداخله‌گرانه پیروی می‌کنند، در حالی که دیگران ترجیح می‌دهند زایمان را به تاخیر اندازند، تا زمانی که دیگر تثبیت وضعیت ایمن زن امکان‌پذیر نباشد، به نام مدیریت انتظاری (expectant management).
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در نوامبر 2017 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و شش کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم. این مرور شامل شش کارآزمایی بود که به‌طور تصادفی زنان را به سیاست مدیریت مداخله‌گرانه یا مدیریت انتظاری اختصاص داد، زمانی که پیش از هفته 34 بارداری در معرض پره-اکلامپسی شدید قرار داشتند. در مجموع 748 زن در این شش کارآزمایی حضور داشتند. نوزادانی که با یک رویکرد مداخله‌گرانه به دنیا می‌آیند، در مقایسه با کودکانی که مادرانشان به یک رویکرد مدیریت انتظاری اختصاص داده شده‌اند، به احتمال زیاد عوارض جانبی را مثل خونریزی در مغز (هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage)) تجربه می‌کنند. آنها هم‌چنین ممکن است نسبت به نوزادانی که از زنان اختصاص داده شده به مدیریت انتظاری متولد می‌شوند، بیشتر به ونتیلاسیون نیاز داشته باشند، مدت‌زمان بیش‌تری در واحد نوزادان بستری باشند، روزهای کم‌تری را از بارداری گذرانده باشند، و در هنگام تولد وزن کم‌تری داشته باشند. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قابل اطمینان در مورد تاثیرات بر مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال وجود نداشت. نوزادانی که مادرشان به گروه مداخله‌گرانه اختصاص‌داده شده بود به احتمال زیاد برای مراقبت‌های ویژه نوزادان پذیرفته نشدند.
در دو مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کردند مرگ‌ومیرهای مادری وجود نداشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای پیامد غش یا تشنج (اکلامپسی) یا مایع در ریه‌ها (ادم ریوی) وجود داشت، و بنابراین اینکه مراقبت مداخله‌گرانه تفاوت آشکاری را برای سلامت مادران ایجاد کرده یا خیر، نامطمئن است. شواهد حاصل از دو مطالعه، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت آشکار را بین گروه‌های مراقبت مداخله‌گرانه و مراقبت انتظاری برای فرم شدید پره-اکلامپسی، که بر کبد و لخته شدن خون تاثیر می‌گذارند، به نام سندرم هلپ ( HELLP syndrome) که مخفف همودیالیز (haemolysis) (شکسته شدن سلول‌های قرمز خون)، افزایش آنزیم‌های کبدی (علامتی از آسیب کبدی) و پلاکت‌های کم (پلاکت‌ها به لخته شدن خون کمک می‌کنند) است، نشان ندادند. هیچ یک از مطالعات در مورد بروز سکته مغزی در مادر گزارشی ارائه نداده است. با اضافه کردن داده‌ها از دو مطالعه به این نسخه به‌روز، در حال حاضر شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مراقبت‌های مداخله‌گرانه احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر نرخ زایمان سزارین خواهند گذاشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
در غیاب یک اندیکاسیون مهم از مادر یا جنین برای زایمان فوری، تاخیر ممکن است برای کودک مفیدتر باشد. با این حال، داده‌های کافی وجود نداشتند تا ما را قادر سازند نتایج قابل اطمینانی در مورد تاثیرات مقایسه‌ای بر بیشتر پیامدها برای مادر و از این رو، ایمنی مادران از رویکرد انتظاری داشته باشیم.
این شواهد مبتنی بر داده‌های فقط شش کارآزمایی بود. کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با پیگیری طولانی‌مدت کودکان برای تایید یا رد این لازم است که مراقبت انتظاری بهتر از زایمان زودهنگام برای زنانی است که از پیش از 34 هفته بارداری از پره-اکلامپسی رنج می‌برند.
این مرور پیشنهاد می‌کند که رویکرد انتظاری برای مدیریت زنان با شروع زودهنگام پره-اکلامپسی شدید ممکن است همراه با کاهش موربیدیتی برای نوزاد باشد. با این حال، این شواهد مبتنی بر داده‌های فقط شش کارآزمایی بود. علاوه بر این، کارآزمایی‌هایی بزرگ و با کیفیت بالا برای تایید یا رد این یافته‌ها مورد نیاز است و مشخص می‌کنند که این رویکرد برای مادر ایمن است یا خیر.
پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) شدید می‌تواند منجر به مرگ‌ومیر و موربیدیتی قابل توجهی هم برای مادر و هم برای کودک شود، به‌خصوص زمانی که این بیماری از لحاظ فاصله بین هفته‌های 24 تا 34 بارداری رخ می‌دهد. تنها درمان شناخته شده برای این بیماری زایمان است. برخی از متخصصان زنان از زایمان زودرس حمایت می‌کنند تا اطمینان حاصل کنند از پیشرفت مشکلات جدی مادران مانند اکلامپسی (غش (fits)) و نارسایی کلیه پیشگیری می‌شود. برخی دیگر یک رویکرد انتظاری بیشتر را ترجیح می‌دهند، به تاخیر انداختن زایمان به منظور تلاش برای کاهش مرگ‌ومیر و موربیدیتی کودک که همراه با تولد بیش از حد زود است.
ارزیابی مزایا و خطرات مقایسه‌ای سیاست زایمان زودهنگام از طریق القای زایمان یا به وسیله سزارین، بعد از گذشت مدت زمان کافی برای تجویز کورتیکواستروئیدها و اجازه دادن به آنها برای تاثیر گذاری؛ با سیاست به تاخیر انداختن زایمان (مراقبت انتظاری) برای زنان مبتلا به پره-اکلامپسی شدید بین هفته 24 و 34 بارداری.
برای به‌روز کردن این مرور، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 27 نوامبر 2017 و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه دو استراتژی مداخله‌ای برای زنان با شروع زودهنگام پره-اکلامپسی شدید پرداخته باشند. کارآزمایی‌هایی که به صورت چکیده منتشر شده بودند، در صورت داشتن طراحی کارآزمایی خوشه‌ای، واجد شرایط ورود بودند. ما کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را خارج کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و دقت آنها را بررسی کردند. کیفیت شواهد را برای پیامدهای مشخص شده با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
شش کارآزمایی را با مجموع 748 زن در این مرور وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها شامل زنانی بودند که هیچ اندیکاسیون مهمی برای زایمان فوری در جنین یا مادر وجود نداشت. نیمی از این کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری برای روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص؛ و چهار کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری برای گزارش‌دهی انتخابی قرار داشتند. برای بسیاری از حوزه‌های دیگر، خطر سوگیری نامشخص بود. داده کافی برای نتیجه‌گیری‌های قابل اطمینان در مورد تاثیرات مقایسه‌ای در بیشتر پیامدها برای مادر وجود نداشت. دو مطالعه مرگ‌ومیر مادران را گزارش داد؛ هیچ مطالعه‌ای موردی از مرگ‌ومیر را گزارش نکرد (دو مطالعه؛ 320 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). اینکه مراقبت مداخله‌گرانه باعث کاهش اکلامپسی (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.58؛ دو مطالعه؛ 359 زن) یا ادم ریوی (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.00؛ دو مطالعه؛ 415 زن) می‌شود، نامطمئن است زیرا کیفیت شواهد برای این پیامدها بسیار پائین بود. شواهد حاصل از دو مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت آشکاری را بین مراقبت مداخله‌گرانه و انتظاری برای سندرم هلپ (HELLP syndrome) (همولیز (haemolysis)، افزایش آنزیم‌های کبدی و کاهش پلاکت) نشان داد (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.91؛ دو مطالعه؛ 359 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای استروک (سکته مغزی) را گزارش نکرد. با افزودن داده‌ها از دو مطالعه به این نسخه به‌روز شده، شواهدی به دست آمدند که پیشنهاد می‌کنند مراقبت مداخله‌گرانه ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز زایمان سزارین ایجاد کند (میانگین RR؛ 1.01؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.12؛ شش مطالعه؛ 745 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ I² = 63%).
برای کودک، شواهد ناکافی برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد در مورد تاثیرات بر مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال وجود داشت (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.99؛ سه مطالعه؛ 343 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). نوزادانی که مادرانشان در گروه مداخله‌گرانه بودند، با هموراژی داخل بطنی بیشتر (RR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.15 تا 3.29؛ دو مطالعه؛ 537 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، دیسترس تنفسی بیشتر در اثر بیماری غشای هیالین (RR: 2.30؛ 95% CI؛ 1.39 تا 3.81؛ دو مطالعه؛ 133 زن)، نیاز بیشتر به ونتیلاسیون (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.02؛ دو مطالعه؛ 300 زن) و احتمال بیش‌تری برای سن بارداری پائین در هنگام زایمان (تفاوت میانگین (MD): 9.91- روز؛ 95% CI؛ 16.37- تا 3.45- روز؛ چهار مطالعه؛ 425 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 31.74؛ I² = 76%) روبه‌رو بودند. با این حال، این دسته از کودکان با احتمال کم‌تری نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان پیدا کردند (میانگین RR؛ 1.19؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.60؛ سه مطالعه؛ 400 نوزاد؛ ناهمگونی: Tau² = 0.05؛ I² = 84%). نوزادان زائیده شده از مادران در گروه‌های مداخله‌گرانه با احتمال بیش‌تری، مدت اقامت طولانی‌تری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان داشتند (MD: 7.38 روز؛ 95% CI؛ 0.45- تا 15.20 روز؛ سه مطالعه؛ 400 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 40.93؛ I² = 85%) و کم‌تر احتمال داشت که برای سن بارداری کوچک باشند (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.61؛ سه مطالعه؛ 400 زن). تفاوت روشنی بین استراتژی‌ها برای دیگر پیامدها دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.