Trombólise para tratar pessoas com trombose venosa profunda aguda

Essa tradução não está atualizada. Por favor clique aqui para ver a versão mais recente em inglês desta revisão.

Introdução

A trombose venosa profunda (TVP) ocorre quando um coágulo de sangue se forma nas veias das pernas. O coágulo pode se quebrar e soltar pequenos fragmentos que podem chegar até os vasos dos pulmões e obstruir a passagem do sangue nesse local. Essa grave complicação é chamada de embolia pulmonar (EP). Devido ao dano nas veias das pernas, as pessoas que tiveram TVP podem desenvolver a síndrome pós trombótica (SPT) nos anos seguintes. Os sintomas incluem, dor nas pernas, inchaço, pigmentação da pele e ulceração nas pernas com consequente perda de mobilidade. Os anticoagulantes são o tratamento padrão para TVP ou coágulo nas veias das panturrilhas. Esses remédios diluem o sangue para reduzir ainda mais a formação de coágulos e evitar a formação de EP. Porém, ainda pode ocorrer SPT. A trombólise dissolve o coágulo de sangue. Para tratar fazer a trombólise nos pacientes com TVP, os médicos injetam drogas como estreptoquinase, uroquinase e ativador de plasminogênio tissular na veia do braço ou do pé ou em alguns casos diretamente no local do coágulo. Essa infusão é feita usando um cateter e radiografia de controle. Os dois tratamentos podem ter efeitos adversos como complicações hemorrágicas, derrame ou hemorragia intracerebral.

Características do estudo e resultados principais

Os resultados da revisão foram baseados em 17 ensaios clínicos randomizados (ECRs) que incluíram um total de 1103 pessoas com TVP aguda (nos primeiros 21 dias do início dos sintomas). Os participantes foram sorteados ao acaso para receber trombólise ou terapia anticoagulante. Os estudos foram realizados principalmente nos Estados Unidos, Escandinávia, Alemanha e Reino Unido. Todos os estudos incluíram homens e mulheres com idades entre 18 e 75 anos com preponderância de adultos mais velhos.

Esta versão da revisão incluiu estudos disponíveis até fevereiro de 2016 e concluiu que a trombólise pode ter vantagens em relação ao tratamento anticoagulante padrão. A trombólise dissolveu efetivamente o coágulo. A fragmentação completa do coágulo ocorreu mais frequentemente nos pacientes tratados com a trombólise do que com terapia anticoagulante convencional,. A trombólise também manteve melhor o fluxo sanguíneo na veia afetada (patência venosa). Três estudos (306 participantes) se prolongaram por mais de seis meses e descobriram que menos pessoas desenvolveram STP quando tratadas com trombólise do que com anticoagulantes (45% contra 66%). Dois estudos (211 participantes) que se prolongaram por mais de cinco anos também mostraram que menos pessoas desenvolveram STP quando tratadas com trombólise.

Os pacientes tratados com trombólise tiveram mais complicações hemorrágicas do que os tratados com anticoagulação padrão (10% versus 8%). A maioria dos episódios de hemorragia e mortes ocorreram nos estudos mais antigos. O uso de critérios de elegibilidade rigorosos parece ter melhorado a segurança deste tratamento, que é eficaz quando ministrado diretamente no coágulo por cateter ou através da corrente sanguínea a partir de outra veia.

Qualidades da evidência

A qualidade da evidência (conforme o sistema GRADE) foi moderada devido ao baixo número de participantes em muitos estudos. Porém, os resultados dos estudos foram consistentes e estamos razoavelmente confiantes nesses resultados.

Conclusão dos autores: 

A trombólise aumenta a patência das veias e reduz em um terço a incidência de SPT após TVP proximal. A evidência sugere que a administração sistêmica e a trombólise dirigida por cateter têm eficácia semelhante. Os critérios rigorosos de elegibilidade parecem ter melhorar a segurança dos estudos recentes e podem ser necessários para reduzir o risco de complicações hemorrágicas. Isto pode limitar a aplicabilidade deste tratamento. Os pacientes tratados com trombólise têm um pequeno aumento no risco de sangramento. A qualidade da evidência (conforme o sistema GRADE) foi moderada devido ao baixo número de participantes em muitos estudos. Porém, os resultados dos estudos foram consistentes e estamos razoavelmente confiantes nesses resultados.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

O objetivo do tratamento padrão para a trombose venosa profunda (TVP) é reduzir as complicações imediatas. O uso de trombólise ou de drogas que dissolvem o coágulo pode reduzir as complicações de longo prazo da síndrome pós-trombótica (STP), incluindo dor, inchaço, descoloração da pele ou ulceração venosa da perna afetada. Esta é a terceira atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2004.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos da terapia trombolítica mais anticoagulação versus anticoagulação isolada para o tratamento de pessoas com trombose venosa profunda aguda (TVP) do membro inferior. Os desfechos foram embolia pulmonar, tromboembolia venosa recorrente, sangramento importante, complicações pós-trombóticas, e patência e função venosa.

Métodos de busca: 

Para esta atualização o Especialista em Informação do grupo de Revisão Cochrane Vascular (CIS) fez buscas no Registro Especializado (fevereiro de 2016). Além disso, o CIS fez buscas no Cochrane Register of Studies (CENTRAL (2016, Issue 1)). Fizemos buscas em plataformas de registro de ensaios clínicos para identificar estudos em curso ou não publicados.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECR) que compararam trombólise mais anticoagulação versus anticoagulação para TVP aguda.

Coleta dos dados e análises: 

Para esta atualização (2016), dois autores (LW e CB), trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos e extraíram os dados. Um terceiro autor (MPA) foi consultado sempre que necessário. Avaliamos a qualidade dos ECRs com a ferramenta da Cochrane de risco de viés. Para os resultados dicotômicos, calculamos a razão de risco (RR) e seu respectivo intervalo de confiança (IC) de 95%. Fizemos metanálises usando o modelo de efeito fixo. Nos casos de heterogeneidade significativa, usamos o modelo de efeitos randômicos. O GRADE foi utilizado para avaliar a qualidade geral das evidências para os desfechos avaliados nesta revisão.

Principais resultados: 

Incluímos 17 ECRs com 1103 participantes. Os estudos diferiram tanto no agente trombolítico utilizado como na técnica utilizada para sua aplicação. A trombólise sistêmica, loco-regional e dirigida por cateter (CDT) foram todas incluídas. Catorze estudos tinham baixo risco de viés e três estudos tinham alto risco de viés. Fizemos metanálises comparando qualquer (todas) trombólise versus anticoagulação padrão. A lise completa do coágulo ocorreu significativamente mais frequentemente no grupo da trombólise tanto na avaliação precoce (RR 4,91; IC 95% 1,66 a 14,53, P = 0,004) como na avaliação de médio prazo (RR 2,44; IC 95% 1,40 a 4,27, P = 0,002; evidência de qualidade moderada). Efeito similar foi observado para qualquer grau de melhora da patência venosa. Até cinco anos após o tratamento ocorreram significativamente menos STP nas pessoas que receberam trombólise (RR 0,66, IC 95% 0,53 a 0,81; P < 0,0001; evidência de qualidade moderada). Essa redução na STP ainda foi observada no acompanhamento tardio (depois de cinco anos), em dois estudos (RR 0,58, IC 95% 0,45 a 0,77; P < 0,0001; evidência de qualidade moderada). A ulceração da perna foi menor embora os dados fossem limitados devido ao pequeno número de casos (RR 0,87; IC 95% 0,16 a 4,73, P = 0,87). Os pacientes que receberam trombólise tiveram mais complicações hemorrágicas (RR 2,23; IC 95% 1,41 a 3,52, P = 0,0006; evidência de qualidade moderada). Ocorreram três episódios de acidente vascular cerebral no grupo de tratamento (todos em ECRs conduzidos antes de 1990) versus nenhum episódio no grupo controle. Não houve diferença significativa entre os grupos para mortalidade no acompanhamento precoce ou intermediário. Os dados sobre ocorrência de embolia pulmonar (EP) e recorrência de TVP foram inconclusivos. A trombólise sistêmica e a trombólise dirigida por cateter (CDT) tiveram eficácia semelhante. Os resultados dos dois ECRs que avaliaram CDT em pacientes com TVP femoral e iliofemoral foram consistentes com os resultados dos ECRs de trombólise sistêmica em pacientes com TVP em outros níveis de oclusão.

Notas de tradução: 

Traduzido pelo Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br