Coloides ou cristaloides para reposição de líquidos em pessoas gravemente doentes

Introdução

Pessoas gravemente doentes podem perder grandes quantidades de sangue (devido a trauma ou queimaduras) ou apresentar problemas ou infecções graves (por exemplo, sepse) e necessitar urgentemente de líquidos adicionais para prevenir a desidratação ou falência renal. Os coloides e os cristaloides são tipos de líquidos usados para repor o volume que a pessoa perdeu. Geralmente eles são dados por via intravenosa (usando um tubo que injeta o líquido diretamente na corrente sanguínea).

Os cristaloides são soluções salinas de baixo custo (por exemplo, o soro fisiológico). Os cristaloides têm água e pequenas moléculas que podem se deslocar facilmente quando introduzidas no corpo.

Os coloides podem conter produtos criados em laboratório (por exemplo, amidos, dextranos ou gelatinas) ou substâncias naturais (por exemplo, albumina ou plasma fresco congelado- PFC). Os coloides têm água e moléculas maiores. Por isso, os coloides ficam mais tempo dentro das veias, antes de irem para outras partes do corpo. Os coloides são mais caros do que os cristaloides. Não sabemos se dar coloides seria melhor do que dar cristaloides para pessoas gravemente doentes que necessitam de reposição de líquidos. Não sabemos se os coloides seriam melhores para reduzir os riscos de a pessoa morrer, necessitar de transfusão de sangue, ou precisar de tratamento para substituir a função renal (filtragem do sangue, com ou sem máquinas de diálise, no caso de falência renal).

Características do estudo

Buscamos todas as evidências disponíveis até fevereiro de 2018. Nós pesquisamos a literatura médica e identificamos 69 estudos relevantes com 30.020 participantes gravemente doentes que receberam reposição de líquidos no hospital ou durante um atendimento de emergência fora do hospital. Esses estudos compararam o uso de coloides (amidos, dextranos, gelatinas, albumina ou PFC) versus cristaloides.

Resultados principais

Existe evidência de qualidade (certeza) moderada de que o uso de coloides (amidos; dextranos; ou albumina ou PFC), comparado ao uso de cristaloides, não muda ou muda pouco o risco de pessoas gravemente doentes morrerem dentro de 30 ou 90 dias, ou até o final do período de acompanhamento do estudo. Também existe evidência de baixa qualidade de que o uso de gelatinas, comparado ao uso de cristaloides, não muda ou muda pouco o número de mortes durante esses períodos.

Existe evidência de qualidade moderada de que o uso de amidos provavelmente aumenta um pouco a necessidade de transfusão de sangue. Existe evidência de qualidade muito baixa para a comparação entre os outros tipos de coloides versus cristaloides. Por isso, não temos certeza se o uso desses outros tipos de coloides modifica a necessidade de transfusão de sangue.

Existe evidência de qualidade moderada de que o uso de amidos para a reposição de líquidos provavelmente aumenta um pouco a necessidade de terapia de substituição renal. O uso de albumina ou PFC comparado aos cristaloides faz pouca ou nenhuma diferença na necessidade de terapia de substituição renal. Um estudo que comparou o uso de gelatinas não avaliou a necessidade de terapia de substituição renal entre os tipos de líquido administrados. Nenhum dos estudos que comparou o uso de dextranos avaliou a necessidade de terapia de substituição renal.

Poucos estudos avaliaram a ocorrência de eventos adversos (reações alérgicas, coceira ou manchas na pele). Consequentemente não temos certeza se um ou outro tipo de líquido causa menos eventos adversos (evidência de qualidade muito baixa). Existe pouca ou nenhuma diferença entre amidos versus cristaloides na ocorrência de reações alérgicas. Porém, no grupo que recebeu cristaloides houve menos pessoas com queixas de coceira ou manchas na pele. Existe pouca ou nenhuma diferença nas reações alérgicas associadas ao uso dos dextranos (quatro estudos), das gelatinas (um estudo) e da albumina ou do PFC (um estudo).

Certeza da evidência

Alguns autores não relataram claramente os métodos utilizados para a realização dos seus estudos. Muitos pesquisadores não registraram os estudos antes do seu início. Isso é um problema pois não podemos ter certeza se os pesquisadores decidiram quais seriam os desfechos avaliados antes ou depois deles terem visto os resultados. Houve também alguns estudos em que algumas pessoas que receberam cristaloides podem também ter recebido coloides, fato que pode afetar os resultados. Houve poucos estudos para alguns desfechos. Isso diminuiu nossa confiança na evidência.

Conclusões

Em pessoas gravemente doentes, existe pouca ou nenhuma diferença no risco de morte com o uso de coloides (amidos, dextranos, albumina, ou PFC) comparado ao uso de cristaloides para reposição de líquidos. Também existe pouca ou nenhuma diferença no risco de morte com o uso de gelatinas versus cristaloides para reposição de líquidos.

O uso de amidos provavelmente aumenta um pouco a necessidade de transfusão de sangue e de terapia de substituição renal. Usar albumina ou PFC pode fazer pouca ou nenhuma diferença na necessidade de terapia de substituição renal. Existe incerteza quanto ao efeito do uso de dextranos, albumina ou PFC versus cristaloides sobre a necessidade de transfusão de sangue. Também existe incerteza se os coloides ou cristaloides aumentam o número de eventos adversos. No futuro, os resultados de estudos em andamento podem aumentar a nossa confiança nas evidências.

Conclusão dos autores: 

O uso de amidos, dextranos, albumina ou PFC (evidência de qualidade moderada) ou gelatinas (evidência de baixa qualidade) versus cristaloides provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença no risco de morte. O uso de amidos provavelmente aumenta ligeiramente a necessidade de transfusão de sangue e TSR (evidência de qualidade moderada), e o uso de albumina ou PFC faz pouca ou nenhuma diferença na necessidade de terapia de substituição renal (evidência de baixa qualidade). Existe incerteza quanto ao efeito do uso de dextranos e albumina ou PFC sobre a necessidade de transfusão sanguínea. Também existe incerteza sobre os eventos adversos. A qualidade da evidência pode melhorar na próxima atualização desta revisão com a inclusão dos resultados de três estudos em andamento e de sete estudos que aguardam classificação.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

Pacientes graves podem perder líquidos devido a condições ou infecções graves (como sepse), traumas ou queimaduras, e precisam urgentemente de líquidos adicionais para prevenir a desidratação ou insuficiência renal. Soluções coloidais ou cristaloides podem ser usadas para este fim. Os cristaloides contêm moléculas pequenas, são baratos, fáceis de usar e proporcionam ressuscitação líquida imediata, porém podem aumentar o edema. Os coloides contêm moléculas maiores, são mais caros e podem proporcionar expansão mais rápida do volume no espaço intravascular. Porém, eles podem induzir reações alérgicas, distúrbios de coagulação e insuficiência renal. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada pela última vez em 2013.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos do uso de coloides versus cristaloides em pacientes críticos que necessitam de reposição volêmica sobre a mortalidade, a necessidade de transfusão de sangue ou de terapia de substituição renal (TSR), e a taxa de eventos adversos (reações alérgicas, prurido e erupções cutâneas).

Métodos de busca: 

Em 23 de fevereiro de 2018 fizemos buscas nas seguintes bases de dados: CENTRAL, MEDLINE, Embase e duas outras bases. Também fizemos buscas em plataformas de registros de ensaios clínicos.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) e quasi-randomizados que avaliaram pacientes graves com necessidade de reposição de volume no hospital ou durante atendimento de emergência extra-hospitalar. Os participantes dos estudos poderiam ter traumas, queimaduras ou patologias clínicas como sepse. Excluímos os estudos que recrutaram recém-nascidos, pacientes submetidos a cirurgias eletivas e a cesarianas. Os estudos deveriam comparar o uso de um coloide (suspenso em qualquer solução cristaloide) versus o uso de uma solução cristaloide (isotônica ou hipertônica).

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos a serem incluídos, fizeram a extração dos dados, avaliaram o risco de viés dos estudos e fizeram a síntese dos resultados. Usamos o GRADE para avaliar a qualidade da evidência.

Principais resultados: 

Incluímos 69 estudos (65 ECRs, 4 quasi-ECRs) com 30.020 participantes. Vinte e oito estudos avaliaram soluções de amido, 20 dextranos, 7 gelatinas e 22 estudos avaliaram albumina ou plasma fresco congelado (PFC). Os diversos tipos de coloides foram comparados aos cristaloides.

Os participantes tinham várias condições típicas de doenças críticas. Dez estudos foram realizados em ambientes extra-hospitalares. Alguns estudos tinham risco de viés de seleção. A maioria dos estudos tinha risco de viés de relato seletivo pois não registraram seus protocolos antes do início do estudo. Em 14 estudos, os participantes do grupo cristaloide também receberam ou podem ter recebido coloides. Isso pode ter influenciado os resultados.

Comparamos quatro tipos de coloides (amidos; dextranos; gelatinas; e albumina ou PFC) versus cristaloides.

Amidos versus cristaloides

Existe evidência de qualidade moderada de que provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre o uso de amidos versus cristaloides na mortalidade medida no final do período de acompanhamento (razão de risco (RR) 0,97, intervalo de confiança (IC) 95% 0,86 a 1,09; 11.177 participantes; 24 estudos); em 90 dias (RR 1,01, IC 95% 0,90 a 1,14; 10.415 participantes; 15 estudos); ou em 30 dias (RR 0,99, IC 95% 0,90 a 1,09; 10.135 participantes; 11 estudos).

Existe evidência de qualidade moderada de que os amidos provavelmente aumentam ligeiramente a necessidade de transfusão de sangue (RR 1,19, IC 95% 1,02 a 1,39; 1917 participantes; 8 estudos), e TSR (RR 1,30, IC 95% 1,14 a 1,48; 8527 participantes; 9 estudos). Existe evidência de qualidade muito baixa sobre eventos adversos. Isso significa que não temos certeza se há diferença no risco de eventos adversos entre os dois tipos de soluções. Parece haver pouca ou nenhuma diferença no risco de reações alérgicas (RR 2,59, IC 95% 0,27 a 24,91; 7757 participantes; 3 estudos), menor incidência de prurido com cristaloides (RR 1,38, IC 95% 1,05 a 1,82; 6946 participantes; 2 estudos), e menor incidência de erupção cutânea com cristaloides (RR 1,61, IC 95% 0,90 a 2,89; 7007 participantes; 2 estudos).

Dextranos versus cristaloides

Existe evidência de qualidade moderada de que provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre o uso de dextranos versus cristaloides na mortalidade ao final do período de acompanhamento (RR 0,99, IC 95% 0,88 a 1,11; 4736 participantes; 19 estudos), ou com 90 ou 30 dias (RR 0,99, IC 95% 0,87 a 1,12; 3353 participantes; 10 estudos). Existe incerteza se o uso de dextranos ou cristaloides reduz a necessidade de transfusão de sangue. Há pouca ou nenhuma diferença na necessidade de transfusões de sangue entre as intervenções (RR 0,92, IC 95% 0,77 a 1,10; 1272 participantes, 3 estudos; evidência de qualidade muito baixa). Há pouca ou nenhuma diferença na ocorrência de reações alérgicas (RR 6,00, 95% IC 0,25 a 144,93; 739 participantes; 4 estudos; evidência de qualidade muito baixa). Nenhum estudo avaliou a TSR.

Gelatinas versus cristaloides

Existe evidência de baixa qualidade de que pode haver pouca ou nenhuma diferença entre gelatinas versus cristaloides na mortalidade ao final do período de acompanhamento (RR 0,89, IC 95% 0,74 a 1,08; 1698 participantes; 6 estudos), em 90 dias (RR 0,89, IC 95% 0,73 a 1,09; 1388 participantes; 1 estudo), ou em 30 dias (RR 0,92, IC 95% 0,74 a 1,16; 1388 participantes; 1 estudo). A qualidade da evidência para transfusão de sangue foi muito baixa. Os dados foram provenientes de 3 estudos que tiveram poucos eventos ou que não relataram os dados por tipo de intervenção. Os dados para o TSR não foram reportados separadamente para o uso de gelatinas (1 estudo). Existe pouca ou nenhuma diferença entre os grupos em relação à ocorrência de reações alérgicas (evidência de qualidade muito baixa).

Albumina ou PFC versus cristaloides

Existe evidência de qualidade moderada de que provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre o uso de albumina ou PFC versus o uso de cristaloides na mortalidade ao final do acompanhamento (RR 0,98, IC 95% 0,92 a 1,06; 13.047 participantes; 20 estudos), em 90 dias (RR 0,98, IC 95% 0,92 a 1,04; 12.492 participantes; 10 estudos), ou em 30 dias (RR 0,99, IC 95% 0,93 a 1,06; 12.506 participantes; 10 estudos). Existe incerteza se um ou outro tipo de líquido reduz a necessidade de transfusão de sangue (RR 1,31, IC 95% 0,95 a 1,80; 290 participantes; 3 estudos; evidência de qualidade muito baixa). O uso de albumina ou PFC versus cristaloides pode fazer pouca ou nenhuma diferença na necessidade de TSR (RR 1,11, IC 95% 0,96 a 1,27; 3028 participantes; 2 estudos; evidência de qualidade muito baixa), ou na ocorrência de reações alérgicas (RR 0,75, IC 95% 0,17 a 3,33; 2097 participantes, 1 estudo; evidência de qualidade muito baixa).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Ana Luiza Cabrera Martimbianco e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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