배경
중환자들은 다량의 혈액을 잃거나 (외상 또는 화상으로 인해) 심각한 증상이나 감염(예: 패혈증)이 나타날 수 있다. 그들은 탈수나 신부전을 예방하기 위해 신속히 체액을 보충해야 한다. 콜로이드 수액과 결정질 수액은 보통 정맥에 삽입된 관을 통해 체액 보충에 쓰이는 수액의 종류이다.
결정질 수액은 작은 분자가 있는 저가의 염류 용액 (예: 식염수)이며, 이 작은 분자들은 신체에 주입되었을 때 자유롭게 체내에서 이동할 수 있다.
콜로이드 수액은 인공(예: 전분, 덱스트란 또는 젤라틴) 수액이거나 자연 성분(예: 알부민 또는 신선동결혈장 (FFP))의 수액일 수 있으며 분자의 크기가 더 크므로 신체의 다른 부위로 이동하기 전에 혈액 속에 더 오래 머무른다. 콜로이드 수액은 결정질 수액보다 비싸다. 체액 대체가 필요한 중환자들에게 투여되었을 때 콜로이드 수액이 결정질 수액보다 사망률, 수혈의 필요성 또는 신대체요법 (신부전시 투석기의 사용여부와 상관없이 혈액 투석)의 필요성을 낮추는 지는 명확하지 않다.
연구의 특성
이 근거는 2018년 2월에 가장 마지막으로 업데이트 되었다. 의학 문헌을 검색하여 병원 내 또는 병원 외 응급 상황에서 체액 대체를 받은 30,020명의 중환자를 대상으로 하는 69개의 관련 연구를 검색하였다. 연구들은 콜로이드(전분; 덱스트란; 젤라틴; 또는 알부민이나 FFP) 수액을 결정질 수액과 비교하였다.
주요 결과
콜로이드(전분; 덱스트란; 또는 알부민이나 FFP) 수액을 투여하는 것이 결정질 수액을 투여하는 것에 비해 30일내 또는 90일내 또는 연구 추적기간의 종료시점까지 사망하는 중환자들의 수에서 거의 차이가 없거나 차이가 전혀 없는 것을 보여주는 중등도의 확실성을 가진 근거를 발견했다. 또한 젤라틴이나 결정질 수액을 사용하는 것이 위의 기간마다 사망자 수에 거의 영향을 미치지 않거나 전혀 영향을 미치지 못한다는 것을 보여주는 낮은 확실성의 근거를 발견했다.
전분 성분을 사용할 경우 수혈의 필요성을 근소하게 높인다는 중등도의 근거를 발견했다. 그러나 근거의 확실성이 매우 낮기 때문에 수혈을 필요로 하는 사람들에게 다른 종류의 콜로이드 수액을 사용하는 것이 결정질 수액을 사용하는 것에 비해 차이가 있는지는 명확하지 않다.
체액 대체 요법에 전분 성분을 사용하는 것이 신대체요법의 필요성을 근소하게 높인다는 중등도의 근거를 발견했다. 결정질 수액에 비해 알부민이나 FFP를 사용하는 것은 신대체요법의 필요성에 거의 영향을 미치지 못하거나 전혀 영향을 미치지 못한다. 젤라틴을 비교한 한 연구는 수액의 종류에 따라 분류한 신대체요법 관련 결과를 보고하지 않았으며, 덱스트란을 비교한 연구 중 신대체요법 결과에 대한 평가를 내린 연구는 없었다.
부작용 (특히 알러지 반응, 가려움, 또는 발진)을 보고한 연구가 적었기 때문에 부작용이 더 적은 수액의 종류에 대해 확신할 수 없었다 (매우 낮은 확실성의 근거). 알러지 반응에 있어 전분 성분 수액과 결정질 수액 사이에 차이를 거의 또는 전혀 차이가 없음을 발견하였으나, 결정질 수액 투여군에서 가려움과 발진을 보고한 대상자의 수가 더 적었다. 덱스트란(4개의 연구), 젤라틴(1개의 연구), 알부민 또는 FFP(1개의 연구)에 대한 알러지 반응에서 거의 또는 전혀 차이가 없음을 발견하였다.
근거의 확실성
몇몇 연구 저자들이 연구 방법론을 명확하게 보고하지 않았고 다수의 연구자들이 연구 시작 전에 연구를 등록하지 않았기 때문에, 연구 결과가 결과를 확인하기 전에 결정되었는지, 아니면 결과 확인 후 결정되었는지 확실하지 않다. 또한, 결정질 수액을 투여받은 환자들 중 일부가 콜로이드 수액 또한 투여받았을 수 있다는 것을 발견하였고, 이것은 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 몇몇 결과에 대해서는 진행된 연구가 거의 없었으므로 근거의 신뢰성이 떨어졌다.
결론
체액 보충을 위해 콜로이드(전분; 덱스크란; 또는 알부민이나 FFP) 수액이나 결정질 수액을 사용하였을 때 중환자 사망자 수에는 거의 또는 전혀 차이가 없다. 체액 보충에 있어 젤라틴이나 결정질 수액 투여군에서 양군간 사망자의 수는 거의 또는 전혀 차이가 없다.
전분 성분 수액은 수혈과 신대체요법의 필요성을 약간 증가시킬 수 있다. 알부민이나 FFP를 사용하는 것은 신대체요법의 필요성에 거의 또는 전혀 영향을 주지 않는다. 덱스트란스, 알부민 또는 FFP, 또는 결정질 수액을 사용하는 것이 수혈의 필요성에 영향을 주는지는 확실하지 않다. 마찬가지로, 콜로이드 수액이나 결정질 수액이 부작용 발생을 증가시키는 지 확실하지 않다. 진행중인 연구의 결과는 향후 근거의 신뢰성을 증가시킬 수 있다.
전분, 덱스트란, 알부민 또는 FFP (중등도의 확실성의 근거), 또는 젤라틴 (낮은 확실성의 근거) 대 결정질 수액은 사망률에 거의 또는 전혀 차이가 없었다. 전분은 수혈과 RRT의 필요성을 근소하게 증가시키며 (중등도의 확실성의 근거), 알부민과 FFP는 신대체요법의 필요성에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다 (낮은 확실성의 근거). 덱스트란, 알부민 또는 FFP에 있어 수혈에 대한 근거는 불확실했다. 마찬가지로, 부작용에 대한 근거 또한 불확실했다. 향후 근거에 대한 확실성은 진행중인 3개의 연구와 아직 분류되지 않은 7개의 연구를 포함하면 높아질 수 있다.
중환자들은 심각한 증상들, 감염 (예: 패혈증), 외상, 화상 등으로 인해 체액 손실을 겪을 수 있으며 탈수나 신부전을 예방하기 위해 추가로 수액을 필요로 할 수 있다. 콜로이드나 결정질 수액은 이러한 용도로 사용될 수 있다. 결정질 수액은 분자가 작고, 저렴하고 사용하기 쉬우며 즉각적인 체액 보충을 제공하지만 부종을 증가시킬 수 있다. 콜로이드 수액은 결정질 수액에 비해 더 큰 분자를 가지고 있고, 더 큰 금액이 들며 혈관내 용량을 더 빨리 팽창시킬 수 있으나, 알러지 반응, 혈액 응고 장애, 신부전을 야기시킬 수 있다. 이것은 2013년 출판된 코크란 문헌고찰의 업데이트이다.
체액 보충을 필요로 하는 중환자들의 사망률, 수혈 또는 신대체요법(RRT) 필요성, 그리고 부작용 (특히 알러지 반응, 가려움증, 발진)에 대한 콜로이드 수액 대 결정질 수액의 영향을 평가하는 것.
CENTRAL, MEDLINE, Embase, 그리고 2개의 다른 데이터베이스를 2018년 2월 23일에 검색하였다. 또한 임상시험 등록부를 검색하였다.
병원 또는 병원 외 응급상황에서 체액 보충을 필요로 하는 중환자들을 대상으로 하는 무작위 대조 임상시험 (RCT)와 준무작위 대조 임상시험 (quasi-RCT)를 포함하였다. 대상자들은 외상, 화상, 또는 패혈증과 같은 증상이 있었다. 신생아, 선택적 수술 환자, 그리고 제왕절개술을 받은 환자들은 제외하였다. 콜로이드 (결정질 용액에 현탁된) 수액과 결정질 (등장성 또는 고장성) 수액을 비교하였다.
두 명의 문헌고찰 저자가 연구가 포함 기준에 부합하는지 평가하고, 데이터를 추출하고, 비뚤림 위험을 평가하고, 결과를 종합하였다. 근거의 확실성을 GRADE로 평가하였다.
30,020의 대상자를 포함하는 69개의 연구(RCT 65개, quasi-RCT 4개)를 포함하였다. 28개의 연구는 전분 용액을, 20개의 연구는 덱스트란을, 7개의 연구는 젤라틴을, 22개의 연구는 알부민이나 신선동결혈장을 비교하였고, 각각의 콜로이드 수액은 결정질 수액과 비교되었다.
대상자들은 중증 질환 환자에게서 흔히 나타나는 다양한 증상이 있었다. 10개의 연구는 병원 밖에서 이루어졌다. 몇몇 연구의 경우 선택 비뚤림 위험이 있었으며, 대부분의 연구들이 시행되기 전에 등록되지 않았기 때문에 선택적 결과 보고의 위험 가능성 또한 존재했다. 14개의 연구는 콜로이드 수액을 투여받았거나 투여받았을 수 있는 결정질 수액을 투여받은 대상자들을 포함하였고, 이것은 결과에 영향을 주었을 수 있다.
4가지 종류의 콜로이드(예: 전분, 덱스트란, 젤라틴, 알부민 또는 FFP)수액과 결정질 수액을 비교하였다.
전분 대 결정질
전분과 결정질 수액의 비교에서 다음 시점에 사망률에 차이가 거의 없거나 전혀 없다는 중등도의 확실성이 있는 근거를 발견했다: 추적 기간의 종료 시점 (위험비 (RR) 0.97, 95% 신뢰 구간 (CI) 0.86~1.09, 11,177 명의 대상자, 24개의 연구), 90일 이내 (RR 1.01, 95% CI 0.90~1.14, 10,415명의 대상자, 15개의 연구), 또는 30일 이내 (RR 0.99, 95% CI 0.90~1.09, 10,135명의 대상자, 11개의 연구).
전분이 결정질 수액에 비해 수혈 (RR 1.19, 95% CI 1.02~1.39, 1,917명의 대상자, 8개의 연구)과 RRT (RR 1.30, 95% CI 1.14~1.48, 8,527명의 대상자, 9개의 연구)의 필요성을 근소하게 증가시킨다는 중등도의 확실성이 있는 근거를 발견했다. 매우 낮은 확실성의 근거로 인해 두 종류의 수액이 부작용에 영향을 미쳤는지 확신할 수 없었다. 알러지 반응에서는 차이가 거의 없거나 없었으며 (RR 2.59, 95% CI 0.27~24.91, 7,757명의 대상자, 3개의 연구), 결정질 수액 투여군에서 더 적은 가려움 (RR 1.38, 95% CI 1.05~1.82, 6,946명의 대상자, 2개의 연구)과 더 적은 발진 (RR 1.61, 95% CI 0.90~2.89, 7,007명의 대상자, 2개의 연구)가 보고되었다.
덱스트란 대 결정질
덱스크란과 결정질 수액의 비교에서 다음 시점에 사망률에 차이가 거의 없거나 전혀 없다는 중등도의 확실성이 있는 근거를 발견했다: 추적 기간의 종료 시점 (RR 0.99, 95% CI 0.88~1.11, 4,736명의 대상자, 19개의 연구), 90일 이내 또는 30일 이내 (RR 0.99, 95% CI 0.87~1.12, 3,353명의 대상자, 10개의 연구). 수혈에서 거의 또는 전혀 차이를 발견할 수 없었으므로 덱스트란이나 결정질 수액이 수혈의 필요성을 줄이는지 확신할 수 없었다 (RR 0.92, 95% CI 0.77~1.10, 1,272명의 대상자, 3개의 연구, 매우 낮은 확실성의 근거). 알러지 반응에서는 거의 또는 전혀 차이가 없었다 (RR 6.00, 95% CI 0.25~144.93, 739명의 대상자, 4개의 연구, 매우 낮은 확실성의 근거). RRT를 평가한 연구는 없었다.
젤라틴 대 결정질
젤라틴과 결정질 수액의 비교에서 다음 시점에 사망률에 차이가 거의 없거나 전혀 없다는 중등도의 확실성이 있는 근거를 발견했다: 추적 기간의 종료 시점 (RR 0.89, 95% CI 0.74~1.08, 1,698명의 대상자, 6개의 연구), 90일 이내 (RR 0.89, 95% CI 0.73~1.09, 1,388명의 대상자, 1개의 연구), 30일 이내 (RR 0.92, 95% CI 0.74~1.16, 1,388명의 대상자, 1개의 연구) 수혈에 대한 근거는 확실성이 매우 낮았으며 (3개의 연구), 발생률이 매우 낮거나 중재별로 보고되지 않았다. RRT에 대한 결과는 젤라틴에 대해 따로 보고되지 않았다 (1개의 연구). 알러지 반응에 대하여 군간 차이가 거의 없거나 전혀 없음을 발견하였다 (매우 낮은 확실성의 근거).
알부민 또는 FFP 대 결정질
알부민 또는 FFP와 결정질 수액의 비교에서 다음 시점에 사망률에 차이가 거의 없거나 전혀 없다는 중등도의 확실성이 있는 근거를 발견했다: 추적 기간의 종료 시점 (RR 0.98, 95% CI 0.92~1.06, 13,047명의 대상자, 20개의 연구), 90일 이내 (RR 0.98, 95% CI 0.92~1.04, 12,492명의 대상자, 10개의 연구), 30일 이내 (RR 0.99, 95% CI 0.93~1.06, 12,506명의 대상자, 10개의 연구) 이 수액 유형들이 수혈의 필요성을 낮추는지 확실하지 않다 (RR 1.31, 95% CI 0.95~1.80, 290명의 대상자, 3개의 연구, 매우 낮은 확실성의 근거). 알부민이나 FFP 대 결정질 수액은 RRT의 필요성 (RR 1.11, 95% CI 0.96~1.27, 3,028명의 대상자, 2개의 연구, 매우 낮은 확실성의 근거)와 알러지 반응 (RR 0.75, 95% CI 0.17~3.33, 2,097명의 대상자, 1개의 연구, 매우 낮은 확실성의 근거)에서 거의 또는 전혀 차이가 없었다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.