胶体或晶体溶液用于危重人补液

背景

重症患者可能会流失大量血液(由于外伤或烧伤),或患有严重疾病或感染(例如败血症); 他们迫切需要补充液体以防止脱水或肾衰竭。胶体和类晶体是被用于补液的液体类型,通常是静脉注射(通过管直到血液中)。

晶体是具有小分子的低成本盐溶液(例如盐水),注射入体内后很容易移动。

胶体可以是人造的(例如淀粉,右旋糖酐或明胶),也可以是天然的(例如白蛋白或新鲜的冷冻血浆(FFP)),并且具有较大的分子,因此在进入身体中的其他部分之前要在血液中停留更长时间。胶体价格比晶体更昂贵。当将其用于需要补液的重症患者时,我们不确定它们在减少死亡,输血或需要肾脏替代治疗(如果肾脏衰竭的情况下,使用或不使用透析仪进行血液过滤)方面是否比晶体更好。

研究特征

证据检索截止至2018年2月。我们检索了医学文献,并确定了69个相关研究,其中30,020名重症受试者在医院或紧急院外环境中接受了补液。研究比较胶体(淀粉;右旋糖酐;明胶;或白蛋白或FFP)与晶体。

主要结果

我们发现具有中等质量的证据表明,与晶体相比,使用胶体(淀粉,右旋糖酐,白蛋白或FFP)作为体液替代品可能对重症患者在30或90天内,或者研究随访结束时的死亡数量影响很小或没有差别。我们还发现,低质量证据表明,使用明胶或晶体可能对每个时间点内的死亡人数影响很小或没有影响。

我们发现中等质量证据表明使用淀粉可能会略微增加输血需求。但是,由于证据的质量很低,与晶体相比,使用其他类型的胶体是否会影响人们是否需要输血尚无定论。

我们发现中等质量证据表明使用淀粉进行补液可能会略微增加对肾脏替代治疗的需求。与晶体相比,使用白蛋白或FFP可能对肾脏替代疗法的需要产生很小或没有差异。一项比较明胶的研究未报告根据给予的液体类型进行肾脏替代治疗的结果,并且没有研究比较右旋糖酐评估肾脏替代治疗。

很少有研究报告不良事件(特别是过敏反应,瘙痒或皮疹),因此我们不确定这两种液体类型是否导致较少的不良事件(非常低质量的证据)。我们发现过敏反应中的淀粉或晶体之间几乎没有差异,但由于晶体引起瘙痒或皮疹的受试者较少。我们发现使用右旋糖酐(四项研究),明胶(一项研究)和白蛋白或FFP(一项研究)的过敏反应几乎没有差异。

证据质量

一些研究作者并没有清楚地报告研究方法,许多研究者并未在开始研究之前就注册他们的研究,因此我们无法确定研究结果是在他们看到结果之前还是之后决定的。此外,我们发现一些给予晶体的人也可能有胶体,这可能会影响结果。对于某些结果,我们找到研究很少,这降低了我们对证据的信心。

结论

与晶体替代液体相比,使用胶体(淀粉,右旋糖酐或白蛋白或FFP)可能对死亡的重症患者人数几乎没有影响。如果使用明胶或晶体进行补液,那么死亡的人数可能几乎没有差别。

淀粉可能会略微增加输血和肾脏替代治疗的需要。使用白蛋白或FFP可能对肾脏替代疗法的需求几乎没有影响。我们尚不确定使用右旋糖酐,白蛋白或FFP还是晶体会影响输血的需要。同样,我们不确定胶体或晶体是否会增加不良事件的数量。正在进行的研究结果可能会增加我们对证据的信心。

作者结论: 

使用淀粉,右旋糖酐,白蛋白或FFP(中等质量证据)或明胶(低质量证据),与晶体相比,可能对死亡率几乎没有影响。淀粉可能略微增加输血和RRT的需要(中等质量证据),白蛋白或FFP可能对肾脏替代治疗的需要产生很小或没有差异(低质量证据)。右旋糖酐,白蛋白或FFP输血的证据尚不确定。同样,不良事件的证据也不确定。通过在将来的更新中包括三项正在进行的研究和七项等待分类的研究,证据的质量可能会提高。

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研究背景: 

由于严重的病症,感染(例如败血症),创伤或烧伤,重症患者可能会失去液体,并且急需额外的液体以防止脱水或肾衰竭。胶体或晶体溶液可用于此目的。晶体溶液具有小分子,便宜,易于使用,并提供即时的液体复苏的优点,但可能增加水肿。胶体具有更大的分子,成本更高,并且可以在血管内空间中提供更快的体积膨胀的优点,但是可以引起过敏反应,血液凝固障碍和肾衰竭。这是2013年发表的Cochrane评价的更新。

研究目的: 

旨在评价在需要补液的重症患者中使用胶体和晶体的效果对死亡率,输血或肾脏替代疗法(RRT)的需要以及不良事件(特别是:过敏反应,瘙痒,皮疹)的影响。

检索策略: 

我们于2018年2月23日检索了CENTRAL,MEDLINE,Embase和另外两个数据库。我们也对其他临床试验注册库进行了检索。

纳入排除标准: 

我们纳入了危重病人的随机对照试验(RCT)和半RCT,这些人需要在医院或紧急院外环境中补液。受试者有创伤,烧伤或脓毒症等疾病。我们排除了新生儿,择期手术和剖腹产手术。我们比较了胶体(悬浮在任何晶体溶液中)与晶体(等渗或高渗)。

资料收集与分析: 

两位评价者独立的评价了纳入研究,提取资料,评估偏倚风险和合并数据结果。并使用GRADE标准评价了证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了69项研究(65项RCT,4项准RCT),共有30,020名受试者。28种研究淀粉溶液,20种右旋糖酐,7种明胶,22种白蛋白或新鲜冷冻血浆(FFP);将每种类型的胶体与晶体进行比较。

受试者有一系列典型的危重疾病。十项研究在院外坏境。我们注意到一些研究中选择偏倚的风险,并且由于大多数研究未进行前瞻性登记,因此有选择性结果报告的风险。14项研究包括晶体组的受试者,他们接受或可能接受胶体,这可能会影响结果。

我们比较了四种类型的胶体(即淀粉;右旋糖酐;明胶;和白蛋白或FFP)与晶体的比较。

淀粉与晶体

我们发现中等质量证据表明,在随访结束时使用淀粉或晶体的死亡率可能很小或没有差异(风险比RR=0.97, 95%置信区间(CI)0.86-1.09; 11,177名受试者; 24项研究; 在90天内(RR=1.01, 95%CI=[0.90, 1.14]; 10,415名受试者; 15项研究); 或在30天内(RR=0.99, 95%CI=[0.90,1.09]; 10,135名受试者; 11项研究)。

我们发现中等质量证据表明淀粉可能略微增加输血需求(RR=1.19, 95%CI [1.02, 1.39]; 1917受试者; 8项研究)和RRT(RR=1.30, 95%CI [1.14,1.48]; 8527受试者; 9项研究)。非常低质量的证据意味着我们不确定是否有任何液体影响不良事件:我们发现过敏反应很少或没有差异(RR=2.59, 95%CI [0.27,24.91]; 7757受试者; 3项研究), 较少的晶体瘙痒发生率( RR=1.38, 95%CI [1.05,1.82]; 6946名受试者; 2项研究), 以及较少的晶体皮疹发生率(RR=1.61, 95%CI [0.90,2.89]; 7007名受试者; 2项研究)。

右旋糖酐与晶体

我们发现中等质量证据表明,在随访结束时使用右旋糖酐或晶体的死亡率可能很小或没有差异(风险比RR=0.97, 95%置信区间(CI)[0.86,1.09]; 11,177名受试者; 24项研究); 在90天内(RR=1.01, 95%CI [0.90, 1.14]; 10,415名受试者; 15项研究) ; 或在30天内(RR=0.99, 95%CI [0.90, 1.09]; 10,135名受试者; 11项研究)。我们不确定右旋糖酐或晶体是否减少了输血的需要,因为我们发现在输血方面很少或没有差异(RR=0.92, 95%CI [0.77,1.10]; 1272名受试者,3项研究; 非常低质量证据)。我们发现过敏反应很少或没有差异(RR=6.00, 95%CI [0.25,144.93]; 739名受试者; 4项研究; 非常低质量证据)。没有研究评估RRT。

明胶与晶体

我们发现低质量证据表明明胶或晶体在死亡率方面可能存在很小或没有差异:随访结束时(RR=0.89, 95%CI [0.74,1.08]; 1698名受试者; 6项研究); 90天内(RR=0.89,95%CI [0.73-1.09]; 1388名受试者; 1项研究); 或在30天内(RR=0.92, 95%CI [0.74,1.16]; 1388名受试者; 1项研究)。输血的证据质量非常低(3项研究),因为事件发生率低或未按干预报告数据。RRT的数据未单独报告明胶(1项研究)。我们发现过敏反应组间几乎没有差异(非常低质量证据)。

白蛋白或FFP与晶体相比

我们发现中等质量证据表明,在随访结束时使用白蛋白或FFP或使用晶体在死亡率方面可能差别很小或没有差异(RR=0.98, 95%CI [0.92-1.06]; 13,047名受试者; 20项研究) ; 90天内(RR=0.98, 95%CI [0.92,1.04]; 12,492名受试者; 10项研究) 或在30天内(RR=0.99,95%CI [0.93,1.06]; 12,506名受试者; 10项研究)。我们不确定这两种液体是否减少输血需求(RR=1.31, 95%CI [0.95, 1.80] ; 290名受试者; 3项研究; 非常低质量证据)。使用白蛋白或FFP与晶体相比,对RRT的需要(RR 1.11,95%CI [0.96, 1.27]; 3028名受试者;2项研究;非常低质量证据)或过敏反应(RR 0.75,95%CI (0.17, 3.33); 2097名参与者,1项研究;非常低质量证据)几乎没有影响。

翻译备注: 

译者:于明坤,审校:夏如玉、鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2019年12月31日。

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