Wprowadzenie

Około 10% do 15% osób w populacji dorosłych w krajach zachodnich ma kamienie żółciowe. Każdego roku u około 1 do 4% chorych pojawiają się objawy. Usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) jest standardowym postępowaniem w przypadku objawowej kamicy żółciowej. W Stanach Zjednoczonych co roku wykonuje się ponad pół miliona cholecystektomii. Cholecystektomia laparoskopowa (usunięcie pęcherzyka żółciowego poprzez niewielkie nacięcie w brzuchu, znane również jako port) jest obecnie preferowaną metodą wykonywania cholecystektomii. W konwencjonalnej czyli standardowej cholecystektomii laparoskopowej (usunięcie pęcherzyka żółciowego poprzez niewielkie nacięcie w brzuchu) wykorzystuje się zazwyczaj cztery porty (dwa o średnicy 10mm i dwa o średnicy 5mm). Czasem cholecystektomię laparoskopową wykonuje się w wykorzystaniem mniej niż czterech portów. Jednakże bezpieczeństwo cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem mniej niż czterech portów oraz ewentualne zalety tej metody w porównaniu do laparoskopii czteroportowej nie są znane. Odpowiedzi na to pytanie poszukiwaliśmy przeprowadzając przegląd literatury medycznej oraz uzyskując dane z badań klinicznych z randomizacją zwanych kontrolowanymi badaniami z randomizacją. Prawidłowo przeprowadzone badania z randomizacją dostarczają najbardziej rzetelnych informacji. Dwóch autorów przeglądu przeszukało dostępną literaturę medyczną do września 2013 roku oraz uzyskało dane z odnalezionych badań, zmniejszając w ten sposób możliwość popełnienia błędu.

Charakterystyka badania

Odnaleziono wyniki dziewięciu badań z randomizacją porównujących laparoskopową cholecystektomię z użyciem czterech portów z laparoskopową cholecystektomią z użyciem mniej niż czterech portów. W dziewięciu badaniach zoperowano 855 chorych. U 427 chorych wykonano laparoskopową cholecystektomię z użyciem mniej niż czterech portów, a u pozostałych 428 chorych laparoskopową cholecystektomię czteroportową. Wybór techniki operacyjnej został ustalony metodą podobną do rzutu monetą w taki sposób, aby obie metody były zastosowane u chorych o podobnej charakterystyce. W większości badań wykonywano w sposób planowy cholecystektomię laparoskopową u chorych obarczonych małym ryzykiem anestezjologicznym.

Najważniejsze wyniki

Laparoskopową cholecystektomię z wykorzystaniem mniej niż czterech trokarów (portów) pomyślnie zakończono u ponad 90% uczestników w większości badań. U pozostałych chorych w większości wykonano konwersję do metody czteroportowej laparoskopowej cholecystektomii, jednak u pewnej grupy chorych konieczna była konwersja do otwartej cholecystektomii (poprzez duże nacięcie w brzuchu). W żadnej z grup w siedmiu badaniach, które oceniały ryzyko zgonu (634 uczestników w obu grupach) nie stwierdzono zgonów. Nie było istotnych różnic pomiędzy grupami w: odsetku chorych, u których wystąpiły poważne powikłania; jakości życia w okresie od 10 do 30 dni po operacji; odsetku chorych, u których operację laparoskopową musiano zmienić na cholecystektomię otwartą; długości hospitalizacji. Cholecystektomia laparoskopowa z wykorzystaniem mniej niż czterech trokarów trwała około 15 minut dłużej niż laparoskopowa cholecystektomia czteroportowa. W laparoskopowej cholecystektomii z wykorzystaniem mniej niż czterech trokarów czas powrotu do normalnej aktywności był o jeden dzień krótszy a czas powrotu do pracy był o dwa dni krótszy niż u chorych po cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem czterech trokarów. Nie było znaczącej różnicy w wyglądzie kosmetycznym blizn pomiędzy obiema grupami po 6 do 12 miesiącach po operacji. Wydaje się, że brak jest korzyści ze stosowania cholecystektomii laparoskopowej z użyciem mniej niż czterech trokarów w zakresie zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych, skrócenia czasu hospitalizacji oraz poprawienia jakości życia i wyglądu kosmetycznego blizn. Konieczne jest natomiast ustalenie bezpieczeństwa metody cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem mniej niż czterech portów. Nie można polecić cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem mniej niż czterech portów do rutynowego stosowania poza dobrze zaplanowanymi badaniami klinicznymi.

Jakość dowodów naukowych

Większość badań cechowało duże ryzyko błędu systematycznego, co oznacza możliwość wyciągnięcia błędnych wniosków ze względu na sposób przeprowadzenia tych badań. Jakość ocenianych dowodów naukowych była bardzo niska.

Kierunek przyszłych badań

Niezbędne jest przeprowadzenie dobrze zaplanowanych badań z randomizacją (obarczonych małym ryzykiem wyciągnięcia błędnych wniosków z powodu błędu losowego lub uprzedzeń chorego lub badacza), aby ustalić czy laparoskopowa cholecystektomia z wykorzystaniem mniej niż czterech portów jest bezpieczna oraz czy posiada ona przewagę nad cholecystektomią laparoskopową czteroportową.