문제가 무엇인가?
자궁경부 봉합술(cervical cerclage)은 임신 중에 시행하는 수술적 시술로, 자궁 입구(자궁경부) 주위에 실로 한 바퀴 봉합(스티치)을 하는 방법이다. 이 봉합은 자궁경부를 지지하여 조기 출산 위험을 줄이는 것을 목표로 한다.
이것이 왜 중요한가?
정상 임신에서는 자궁경부가 임신 말기까지 단단히 닫혀 있다가, 분만과 출산을 준비하면서 짧아지고 점차 부드러워진다. 그러나 때로는 자궁경부가 너무 이르게 짧아지거나 벌어져, 임신 후기 유산(늦은 유산) 또는 조기 출산이 발생할 수 있다. 자궁경부에 봉합을 하면 임신 후기 유산이나 조기 출산이 발생할 가능성을 줄일 수 있다.
어떤 근거를 찾았는가?
2016년 6월 30일까지의 근거를 검색하였다. 이 고찰에는 여성 3490명이 참여한 연구 15건이 포함되었으며(이번 업데이트에서 여성 152명이 포함된 연구 3건이 추가되었다).
봉합을 한 여성은 아기가 너무 이르게 태어날 가능성이 더 낮았다. 또한 봉합을 한 여성의 아기는 생후 첫 1주 동안 사망할 가능성이 더 낮았다. 그러나 자궁경부 봉합술이 사산을 예방할 수 있는지, 또는 출생 후 아기의 건강을 개선하는지는 분명하지 않다.
무엇을 의미하는가?
자궁경부 봉합을 하면 봉합을 하지 않는 것과 비교하여, 조기 출산 위험이 높은 임산부에서 조기 출산을 피하는 데 도움이 된다. 또한 자궁경부 봉합은 아기의 생존 가능성을 높일 수도 있다. 다만, 질 프로게스테론(조기 출산 예방에 사용되는 호르몬 약)과 같은 다른 치료와 비교했을 때 자궁경부 봉합이 더 효과적인지 여부를 이해하기에는 임상시험 수가 너무 적었다. 또한 임신 초기에(산과력 등 과거 병력을 근거로) 일찍 봉합을 하는 것이 더 나은지, 또는 임신 중기에 초음파 검사로 자궁경부가 짧아졌는지 확인한 뒤 봉합을 하는 것이 더 나은지 판단하기에도 자료가 부족했다.
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자궁경부 봉합술(cervical cerclage)은 임신 중 시행되는 잘 알려진 수술적 시술이다. 이는 자궁경부(cervix, 자궁의 입구) 주위에 봉합사(실)를 둘러 자궁경부에 기계적 지지(mechanical support)를 제공함으로써 조산 위험을 줄이는 것을 목표로 한다. 그러나 이 시술의 효과와 안전성은 여전히 논란이 있다. 본 리뷰는 2012년에 마지막으로 출판된 고찰의 업데이트이다.
목적
여성의 병력 및/또는 초음파에서 ‘짧은 자궁경부(short cervix)’ 소견 및/또는 진찰 소견을 근거로 임신 소실 위험이 높은 단태임신에서, 자궁경부 봉합술(자궁경부 스티치)의 사용이 이후 산과적 치료 및 태아 예후를 개선하는지 평가한다.
검색 전략
Cochrane Pregnancy and Childbirth의 Trials Register(2016년 6월 30일)을 검색하였고, 확인된 연구들의 참고문헌 목록을 검토하였다.
선정 기준
단태임신에서 자궁경부 봉합을 시행한 모든 무작위 시험을 포함하였다. 자궁경부 봉합술은 여성의 병력, 초음파에서의 짧은 자궁경부 소견, 또는 진찰로 결정된 기타 적응증으로 인해 해당 임신이 충분히 고위험으로 간주될 때 시행되었다. 서클라주를 무치료 또는 다른 대안적 중재와 비교한 모든 연구를 포함하였다. 군집 무작위 연구(cluster-randomised studies)는 포함할 계획이었으나 교차시험(cross-over trials)은 포함하지 않았다. 준무작위 연구(quasi-randomised studies)는 제외하였다. 초록 형태로만 보고된 연구도 포함하였다.
자료 수집 및 분석
3명의 검토 저자가 독립적으로 시험의 포함 여부를 평가하였다. 2명의 리뷰 저자가 독립적으로 비뚤림 위험을 평가하고 데이터를 추출했다. 불일치는 토론을 통해 해결하였다. 데이터의 정확도를 확인했다. 근거의 질은 GRADE 접근방식을 사용하여 평가되었다.
주요 결과
이번 업데이트된 리뷰는 총 15건의 연구가(여성 3490명) 포함되었으며, 이 업데이트를 위해 3건의 연구가(여성 152명) 추가되었다.
서클라주 vs. 무서클라주
전반적으로 서클라주는 무서클라주와 비교하여 주산기 사망(perinatal death) 위험을 감소시킬 가능성이 높으나, 신뢰구간(confidence interval, CI)이 효과없을을 포함한다(RR 0.82, 95% CI 0.65~1.04; 연구 10건, 여성 2927명; 근거: 중등도 ). 사산(stillbirth)과 신생아 사망(neonatal death)을 분리하여 고려하면 사건 수와 표본수가 감소한다. 서클라주의 상대 효과는 유사하지만, 자료가 적어 추정치의 신뢰도가 낮았고 근거의 질은 낮게 평가되었다(사산 RR 0.89, 95% CI 0.45~1.75; 연구 5건, 여성 1803명; 근거: 낮음 ; 퇴원 전 신생아 사망 RR 0.85, 95% CI 0.53~1.39; 연구 6건, 여성 1714명; 근거: 낮음 ). 중증 신생아 이환(serious neonatal morbidity)은 서클라주 유무에 따라 유사하였다(RR 0.80, 95% CI 0.55~1.18; 연구 6건, 여성 883명; 근거:음 ). 서클라주를 시행한 임산부와 시행하지 않은 임산부에서, 건강한 상태로 아기가 퇴원(home discharge)할 가능성은 유사하였다(RR 1.02, 95% CI 0.97~1.06; 연구 4건, 여성 657명; 근거: 중등도 ).
서클라주를 시행한 임산부는 대조군과 비교하여 임신 37주 미만, 34주 미만(평균 RR 0.77, 95% CI 0.66~0.89; 연구 9건, 여성 2415명; 근거: 높음 ), 그리고 임신 28주 미만에서의 조산 발생 가능성이 더 낮았다.
임상적 적응증에 기반한 5개 하위군(병력 기반 적응증; 고위험 여성에서 1회 초음파로 확인된 짧은 자궁경부; 고위험 여성에서 연속(반복) 초음파로 확인된 짧은 자궁경부; 진찰 소견 기반 적응증; 저위험 또는 혼합 집단에서 초음파로 확인된 짧은 자궁경부)에서 분석을 위한 자료가 제공되었다. 그러나 각 임상 하위군에서 시험 수가 너무 적어 의미 있는 결론을 도출하기 어려웠으며, 효과가 하위군에 따라 다르다는 근거는 없었다.
서클라주 vs. 프로게스토겐
2건의 시험(여성 129명)에서, 초음파에서 짧은 자궁경부가 확인된 고위험 여성을 대상으로 서클라주와 질 프로게스테론(vaginal progesterone) 예방을 비교하였다. 이 시험들은 어떤 고찰 결과에서도 임상적으로 중요한 차이를 신뢰성 있게 탐지하기에는 규모가 너무 작았다. 포함된 1건의 시험에서는 서클라주와 근육주사 17α-하이드록시프로게스테론 카프로에이트(17α-hydroxyprogesterone caproate, 17-OHPC)를 비교하였으나, 군 간 차이를 탐지할 검정력이 부족하였다.
병력 기반 서클라주 vs. 초음파 기반 서클라주
2건의 시험(여성 344명)에서 나온 근거는 임상적으로 중요한 결과에서의 차이를 확립하기에 너무 제한적이었다.
연구진 결론
자궁경부 서클라주는 조산 고위험 여성에서 조산 위험을 감소시키며, 주산기 사망 위험도 아마 감소시키는 것으로 보인다. 이전 산과력 또는 짧은 자궁경부 적응증에 따라 서클라주의 효과가 다르다는 근거는 없었으나, 모든 임상군에서 자료가 제한적이었다. 서클라주가 다른 예방 치료, 특히 질 프로게스테론과 비교하여 더 효과적인지 또는 덜 효과적인지에 대한 질문은 아직 답이 없다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
