자궁내막과다증 치료를 위한 자궁내 프로게스테론 방출 시스템

문헌고찰의 질문

코크란 연구진은 자궁내막과다증후군을 가진 여성의 다른 치료 형태와 비교했을 때 레보노게스트렐 자궁내막계통(LNG-IUS)의 효과와 안전성에 대한 근거를 검토했다.

배경

자궁내막과다증(EH)은 호르몬 에스트로겐의 과다로 인한 자궁 내막(womb)의 두꺼워짐(혹은 과성장)으로 호르몬 프로게스테론(progesterone)에 의해 균형이 맞지 않는다. EH를 앓고 있는 여성들은 보통 비정상적인 질 출혈로 의사에게 나타난다. EH는 자궁내막암 발병 위험을 증가시키며, 아티피아(아티피아와 암으로 진행될 위험이 낮음)가 없거나 아티피아(세포가 구조적으로 비정상적이고 암에 걸릴 위험이 더 높은 곳)와 관련이 있다고 설명할 수 있다. 자궁내막암은 전 세계 여성들에게서 6번째로 흔한 암이며 특히 6~7세 전후의 여성들에게서 가장 흔히 진단된다. EH의 치료목표는 자궁내막암이 발병하지 않도록 하는 것이며, 아티피아 정도, 갱년기 상태, 출산 선호도에 따라 달라진다. 치료는 의학적(호르몬) 또는 외과적(절제술)일 수 있다.

매일 복용하는 프로게스테겐 알약은 아티피아가 없는 EH의 일반적인 치료법이며, 어떤 경우에는 다산을 보존하고자 하거나 수술을 견딜 수 없는 여성에게서 아티피아가 있는 EH의 경우도 있다. 프로게스테겐이 항상 EH 역전에 성공하는 것은 아니며 부작용도 있다. LNG-IUS는 자궁에 배치된 T자 모양의 장치로 자궁 내막에 직접적인 영향을 주는 프로게스테겐을 천천히 방출한다. 클리닉에서삽입할 수 있고 최대 5년 동안 제자리를 유지할 수 있다. LNG-IUS는 EH를 치료하기 위한 대안적 접근법으로서, EH가 더 효과적일 수 있고, 부작용이 적으며, 여성이 선호한다.

연구 특징

1657명의여성의 LNG-IUS를 EH와 비교한 13개의 무작위 통제 실험(RCT)을 비 자궁내 프로게스균(1327명) 또는 무치료(190명)에 포함시켰다. LNG-IUS를 수술이나 위약과 비교한 실험은 발견되지 않았다. 그 여성들은 22세에서 70세 사이였다. 모든 연구는 아티피아 없이 EH로 여성을 평가했고, 그 중 한 연구에는 아티피아를 가진 EH를 가진 여성도 포함되었다. 두 개의 연구는 분석하기에 충분한 데이터를 가지고 있지 않다. 그 근거는 2020년 5월로 최신이다.

주요 결과

단기 후속 조치(최대 6개월)에서 EH를 역전시키는 데 있어 LNG-IUS로 3개월에서 6개월의 치료가 비 자궁 내 프로게스테르균보다 더 효과적일 수 있다는 중간 수준의 근거가 있다. 이는 비 자궁내 프로게스겐을 사용한 치료 후 EH의 회귀가 72%로 가정할 경우 LNG-IUS를 사용한 치료 후 EH의 회귀는 85% ~ 92%가 될 것임을 시사한다. LNG-IUS가 장기 후속 조치(12개월~2년)에서 EH를 역전시키는 데 더 효과적일 수 있다는 저품질 근거가 있다. 치료 기간이나 후속 조치를 장기간 지속하는 것으로 보이는 연구는 찾지 못했다.

LNG-IUS 장치와 관련된 부작용을 확인할 수 있는 근거가 불충분했다. 단 하나의 연구만 (기기가 자궁 밖으로 떨어질 때) 배출에 대해 보고되었다.

매우 낮은 품질에서 낮은 품질의 근거는 LNG-IUS가 여성들에게 더 잘 받아들여질 수 있다는 것을 암시한다. 즉, 자궁적출이 적고, 메스꺼움을 겪는 여성이 더 적으며, 2차 치료에서 부작용으로의 인출이 더 적으며, 치료 점수에 대한 환자 만족도가 더 높다. 매우 낮은 품질의 근거는 LNG-IUS가 더 많은 출혈/점화와 관련이 있을 수 있다는 것을 시사하며, 체중 증가나 기분 변화 같은 다른 호르몬 관련 부작용에 대한 영향에 대해서는 불확실하다. 분석에 적합한 데이터가 보고되지 않았기 때문에 안전성이나 비용 또는 자원 사용과 관련하여 결론을 내리기에는 근거가 불충분했다.

한 연구에서는 치료하지 않은 것과 비교하여 LNG-IUS가 Atypia 없이 EH를 역전시켰다는 것을 보여주었는데, 치료하지 않은 EH의 회귀가 27%로 가정할 경우 LNG-IUS를 이용한 치료 후 EH의 회귀는 89%에서 99% 사이일 것이다.

근거수준

그 근거는 양쪽의 검토 비교에서 'EH의 회귀'의 주요 결과에 대해 낮거나 중간 정도의 품질을 가지고 있었다. 그 근거는 다른 결과들에 대해 낮고 매우 낮은 품질을 가지고 있었다. 주요 제한사항은 비뚤림위험(연구 방법의 맹목성 결여 및 부실한 보고와 관련), 결과의 변동, 작은 연구 수 및 보고된 적은 수의 사건이었다.

연구진 결론: 

3개월에서 6개월 동안 사용된 LNG-IUS로 치료하는 것이 단기(6개월까지)와 장기(2년까지)에 EH를 역전시킬 때 비 자궁내 프로게스테르균보다 아마도 더 효과적일 것이라는 중간 품질의 근거가 있다. 부작용(기기 관련 및 호르몬 관련)은 연구 전반에 걸쳐 제대로 보고되지 않고 불완전하게 보고되었다. 매우 낮은 품질에서 낮은 품질의 근거는 LNG-IUS가 자궁 절제술의 위험을 줄일 수 있으며, 비 자궁내 프로게스균에 비해 출혈/점점화, 메스꺼움 감소, 부작용에 의한 치료의 철회 감소, 치료에 대한 만족도 증가와 관련이 있을 수 있음을 시사한다. 기기 관련 부작용 또는 비용 또는 자원 사용에 관한 결론을 내리기 위한 근거가 불충분하였다.

전체 초록 읽기
배경: 

치료가 없을 때 자궁내막과다증(EH)은 자궁내막암으로 진행될 수 있으며, 특히 조직핵무효소증(Histological Nuclear atypia)이 존재할 경우 더욱 그러하다. EH의 발달은 자궁내막의 노출에서 프로게스테론에 의해 방해받지 않는 에스트로겐으로의 노출에서 비롯된다. 구강 프로게스테르균은 아티피아 없이 EH의 치료제로 사용되어 왔으며, 어떤 경우에는 다산을 보존하고자 하거나 수술을 견딜 수 없는 여성에게서 아티피아를 가진 EH의 치료제로 사용되었다. Atypia가 없는 EH는 Atypia와 암으로 진행될 위험이 낮으며, Atypia가 있는 EH는 세포가 구조적으로 비정상적인 곳이며, 암에 걸릴 위험이 더 높다. 구강 프로게스테겐이 과대증후군을 되돌리는 데 항상 효과적인 것은 아니며 부작용과 관련될 수 있으며 환자의 집착에 의존한다. 레보노게스트렐 자궁내 시스템(LNG-IUS)은 프로게스테겐의 대체 투여 방법이며 비 자궁내 프로게스테르겐에 비해 일부 장점이 있을 수 있다.

목적: 

자궁내막과다증(EH)이 있거나 없는 여성의 레보노게스트렐 자궁내막계통(LNG-IUS)의 효과와 안전성을 평가하기 위해, 비 자궁내 프로게스테르균, 위약, 수술 또는 무치료와 비교한다.

검색 전략: 

다음 데이터베이스를 검색했는데, CGF(Cochrane Gyaecology and Validation Group, CGF) Specialized Register, Central, MEDLINE, Embase, CINAL, PycINfo, 10개 관련 기관의 회의 진행이다. 관련 출판된 연구들에서 참고 문헌을 찾아냈다. 또한 ClinicalTrials.gov, 세계보건기구(WHO) 국제임상시험등록부, 그리고 다른 시험등록부에서도 진행중인 시험들을 조사했다. 2020년 5월에 최종 검색을 수행했다.

선정 기준: 

자궁내막 비대증 이력 진단을 받은 여성의 무작위 제어 시험(RCT) 및 교차 시험. 자궁내막 비대증(Atypia)을 비 자궁내막 프로게스테르겐, 위약, 수술 또는 치료 없음과 비교.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 검토 저자가 독립적으로 연구 선택, 비뚤림평가 및 데이터 추출의 위험성을 수행했다. 우리의 주된 결과 측정은 EH의 퇴행과 비 자궁내 프로게스테르균, 위약, 수술 또는 무치료와 비교할 때 LNG-IUS 장치와 관련된 부작용(골반염증성 질환, 장치 배출, 자궁 천공 등)이었다. 2차 결과로는 자궁 절제술, 호르몬 관련 부작용(출혈/점점, 골반 통증, 유방 연성, 난소 낭종, 체중 증가, 여드름), 부작용에 따른 치료 철퇴, 치료 만족도, 비용 또는 자원 사용 등이 있었다. GRADE 방법을 사용하여 근거의 전반적인 품질을 평가했다.

주요 결과: 

13명의 RCT(22~75세 여성 1657명)가 포함 기준을 충족했다. 두 연구에서는 메타분석을 위한 데이터가 불충분하여 정량적 분석에는 11개의 RCT가 포함되었다. 모든 시도는 6개월 이하의 치료 기간을 평가하였다. 그 근거는 매우 낮은 품질에서 적당한 품질까지 다양했다. 주된 제한은 비뚤림 위험(연구 방법의 맹목성 결여 및 불충분한 보고와 관련됨), 불일치와 부정확함이었다.

LNG-IUS 대 비 자궁 내 프로 게 스토 겐

주요 결과

자궁 내막 증식의 퇴행

LNG-IUS는 단기 후속 조치(최대 6개월) 시 비 자궁 내 프로게스테르균에 비해 EH의 회귀 분석을 개선할 수 있을 것이다(OR 2.94, 95% CI 2.10 ~ 4.13; I² = 0%, 10 RCT, 1108명, 중간 품질의 근거). 이는 비 자궁내 프로게스겐을 사용한 치료 후 EH의 회귀가 72%로 가정할 경우 LNG-IUS를 사용한 치료 후 EH의 회귀는 85% ~ 92%가 될 것임을 시사한다. EH의 회귀는 장기 추적(12개월) 시 비 자궁내 프로게스테르균에 비해 LNG-IUS에 의해 개선될 수 있다(OR 3.80, 95% CI 1.75 ~ 8.23; 1 RCT, 138명, 저품질 근거).

LNG-IUS와 관련된 부작용

장치 관련 부작용을 확인할 수 있는 근거가 불충분했다. 단 하나의 연구만이 분석을 위한 데이터가 충분하지 않은 상태에서 배출에 대해 보고했다.

2 차 결과

LNG-IUS는 자궁적출량 감소(OR 0.26, 95% CI 0.15 ~ 0.46, I² = 19%, 4 RCT, 452명, 저품질 근거), 호르몬 관련 부작용에 따른 치료 철회 감소(또는 0.41, 95% CI 0.12 ~ 1.35, I² = 0%)와 관련될 수 있다.멘트(OR 5.28, 95% CI 2.51 - 11.10, I² = 0%, 2개의 RCT, 202명의 참가자, 매우 낮은 품질의 근거)가 비 자궁내 프로게스테르균과 비교된다. LNG-IUS는 비-int에 비해 더 많은 출혈/스팟팅(OR 2.13, 95% CI 1.33~3.43, I² = 78%, 3RCT, 428명) 및 메스꺼움(OR 0.52, 95% CI 0.28~0.95, I² = 0%, 3RCTS, 428명)과 연관될 수 있다. 기분 변화 및 피로에 대한 단일 실험의 데이터는 출혈/점점화, 메스꺼움 및 체중 증가와 유사한 효과 방향을 보였다. 비용이나 자원 사용을 결정할 근거가 불충분했다.

LNG-IUS 대 처리 없음

자궁 내막 증식의 퇴행

한 연구에서는 LNG-IUS가 치료 없이 EH의 회귀(OR 78.41, 95% CI 22.86 ~ 268.97, I² = 0%; 1 RCT, 190명의 참가자, 중간 품질의 근거)와 관련이 있음을 입증했다. 이 연구는 다른 검토 결과에 대해서는 보고하지 않았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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