문헌고찰의 질문
현재 통용되는 골반염 치료방안에 관한 임상 지침안 (미국 질병통제예방센터에서 2015년에 발간한 골반염 치료를 위한 지침안) 이 권장하는 다양한 골반염 치료방법들의 효율성과 안전성을 평가해보았다.
배경
골반염은 여성 생식기관 상부 (자궁, 자궁과 난소를 잇고 있어서 난자가 따라서 이동할 수 있는 관, 난자를 생성하는 난소, 그리고 골반 내부를 포함) 에 생기는 감염이다. 가임기 여성이 흔히 앓는 질병이다. 골반염의 증상은 무증상부터 중증까지 범위가 넓다. 효과적인 치료를 제 때 시작하지 않으면 불임, 자궁외임신, 만성 골반 통증 (아랫배 통증) 같은 결과로 이어질 수 있다. 고를 수 있는 치료방법은 다양하다. 증상의 정도, 의사의 숙련도, 국가/국제적 지침안, 부작용에 따라 치료방법을 선택하게 된다. 본 문한고찰에서는 골반염을 치료하기 위해 쓰이는 항생제 (박테리아 감염을 치료하기 위해 쓰임) 중 치유율이 높고 부작용이 적어서 더 사용하기 적합한 항생제가 있을지 알아보고자 했다.
연구 특징
2020년 1월 10일까지 출간되어 있었던 문헌들을 찾아보았고 39건의 연구들을 선택했다. 총 여성 참여자의 수는 6894명이었고 치료 기간과 치료 후 추적 관찰 기간은 평균 14일이었다. 이 임상시험에는 경도에서 중증에 이르는 골반염을 앓고 있던 가임기 여성들이 참여했다. 대부분의 임상시험들에서 한 종류의 항생제나 두 종류의 항생제를 짝지어 사용되었는데 투여 방법은 정맥 주사, 근육내 주사, 경구 투약으로 나뉘었다. 경도-중등도 골반염의 치료에는 근육내 주사와 경구 약물이 처방되었고 중등도-중증 골반염의 치료는 보통 병원에서 시작되어 가정 내에서 끝나는 식이었다.
주요 결과
골반염을 치료하는데 다른 치료방법들보다 더 효과적이고 더 안전한 치료방법이 존재하는지 불확실하다. 비뚤림 위험이 낮았던 한 연구에서만 macrolide가 경도-중등도 골반암의 치유율을 더 높이는 효과가 있을지 모른다고 보고되었다.
한 비교 연구의 결과의 근거 수준이 높음 수준이었던 것을 제외하면 근거 수준의 범위는 아주 낮음에서 중등도까지였다. 그 주 원인은 심각한 비뚤림 위험도 (연구 방법이 잘 보고되지 않은 점, 의사와 여성 환자들이 자신이 무슨 약을 처방받았는지 알고 있었을지도 모른다는 점 등이 원인) 와 연구마다 다르게 나온 결과였다.
경도-중등도 골반염이나 중증 골반염을 치료하는데 있어서 다른 항생제 요법들 간의 안정성 차이나 효율 차이가 있는지 불확실하다.
비뚤림 위험이 낮은 한 시험에서는 macrolide (azithromycin) 이 아마 tetracycline (doxycycline)보다는 경도-중증도 골반염의 치유율을 더 높여준다는 결과가 나왔다.
가임기 여성의 4%에서 12%가 골반염 (PID) 을 앓는다. 급성 골반염의 주 치료방법은 광범위 항생제를 정맥 주사, 근육내 주사, 혹은 경구약으로 투여하는 것이다. 골반염 치료를 위한 최적의 치료 방식을 평가하고자 한다.
골반염 치료를 위한 항생제 요법의 효율성와 안전을 평가하는 것이다.
2020년 1월, 1944년부터 2020년까지 행해진 무작위 대조 임상시험 (RCTs) 이 포함되어 있는Cochrane Sexually Transmitted Infections Review Group’s Specialized Register 를 검색했고 CENTRAL, MEDLINE, Embase, 4개의 다른 데이터베이스 그리고 선택된 출판물의 초록을 수기 검색하고, 또 전자 검색했다.
외래 환자나 입원 환자를 대상으로가임기 여성의 골반염 치료하는데 쓰이는 항생제를 위약이나 다른 종류의 항생제와 비교하는 무작위 대조 임상시험들 (RCTs)을 선택했다. 이 문헌고찰에서는 미국 질병통제예방센터에서 2015년에 발간한 골반염 치료를 위한 지침안에서 권장하고 있고 현재 쓰이고 있는 약들만 비교하기로 했다.
코크란이 기대하는 표준 방법론적 절차를 사용했다. 2명의 연구자가 독립적으로 데이터를 추출했고, 비뚤림 위험도를 평가했으며, 근거수준을 평가하기 위해 GRADE 검사를 시행했다.
39건의 무작위 대조 임상시험들 (총 여성 참가자 6894명) 이 선택되었고 이번 업데이트에는 2건의 무작위 대조 임상시험들이 추가되었다. 근거수준은 아주 낮음부터 높음까지 분포되어 있었고 따라서 이 문헌고찰은 높은 비뚤림 위험도 (연구 방법이 잘 보고되지 않은 것과 맹검 시험을 하지 않았던 것이 원인), 심각한 비일관성, 그리고 심각한 부정확성이라는 한계점을 가진다.
그 어떤 시험도 quinolone과 cephalosporins에 대해 보고하지 않았고 복막염이 호전되었다고 의사가 소견을 낼 때 기반한 복강경 검사 상의 근거나 복막염이 생식능력에 끼칠 수 있는 영향에 대한 결과 또한 보고되지 않았다. 입원 기간에 대한 결과는 충분히 보고되지 않아 분석이 불가능했다.
Azithromycin 요법 대 doxycycline 요법
경도-중등도 골반염의 치료 요법으로써 azithromycin과 doxycycline 사이에 임상적으로 중요한 차이가 있는지 불확실하다 (RR 1.18, 95% CI 0.89~1.55; 2 RCTs, 여성 243명; I2 = 72%; 매우 낮은 근거수준). 분석 결과, 중증 골반염의 치료 요법으로써 azithromycin과 doxycycline 사이에는 차이가 거의 없었다 (RR 1.00, 95% CI 0.96~1.05; 1 RCT, 여성 309명; I2 = 15%; 낮은 근거수준). 치료 중단으로 이어지는 부작용의 비율도 두 항생제 간의 차이가 발견되지 않았다 (RR 0.71, 95% CI 0.38~1.34; 3 RCTs, 여성 552명, I2 = 0%; 낮은 근거수준). 비뚤림 위험도가 낮은 한 시험만을 대상으로 행한 민감도 분석에서는 azithromycin이 경도-중등도 골반염의 치료에 아마 doxycycline보다는 효과가 있는 것으로 나타났다 (RR 1.35, 95% CI 1.10~1.67; 여성 133명, 중등도의 근거수준).
Quinolone 요법 대 cephalosporin 요법
Quinolones와 cephalosporins는 경도-중등도 골반염의 치료 요법으로써의 임상적으로 중요한 차이가 거의 발견되지 않았다 (RR 1.05, 95% CI 0.98~1.14; 4 RCTs, 여성 772명; I2 = 15%; 낮은 근거수준). 두 종류의 항생제 간의 중증 골반염의 치료 요법으로써의 차이도 거의 없었다 (RR 1.06, 95% CI 0.91~1.23; 2 RCTs, 여성 313명; I2 = 7%; 낮은 근거수준). 치료 중단으로 이어질만한 부작용에 있어서 quinolones와 cephalosporins 간의 차이가 있는지는 불확실한 수준이다 (RR 2.24; 95% CI 0.52~9.72; 6 RCTs, 여성 1085명, I2 = 0%; 매우 낮은 근거수준).
Nitroimidazole 요법 대 nitroimidazole을 제외한 요법
Nitroimidazole (metronidazole) 이 포함된 요법과 포함되지 않은 요법은 경도-중등도 골반염의 치료에서 (RR 1.02, 95% CI 0.95~1.09; 6 RCTs, 여성 2660명; I2 = 50%; 중등도의 근거수준), 그리고 중증 골반염의 치료에서도 (RR 0.96, 95% CI 0.92~1.01; 11 RCTs, 여성 1383명; I2 = 0%; 중등도의 근거수준) 큰 차이를 보이지 않았다. 치료 중단으로 이어지는 부작용도 두 요법 간의 차이가 거의 없었다 (RR 1.05, 95% CI 0.69~1.61; 17건의 시험, 여성 4021명; I2 = 0%; 낮은 근거수준). 비뚤림 위험이 낮은 시험들에 한해서 행한 민감도 분석 결과에서는 nitroimidazole의 사용 유무는 경도-중등도 골반염 치료에 별 차이를 만들어내지 못한다는 것으로 나타났다 (RR 1.05, 95% CI 1.00~1.12; 3 RCTs, 여성 1434aud, I2 = 0%; 높은 근거수준).
Clindamycin과 aminoglycoside가 함께 쓰인 요법 대 quinolone 요법
Clindamycin과 aminoglycoside를 quinolone에 비교했을 때 경도-중등도 골반영 치료율에서 차이가 있었는지 불확실하다 (RR 0.88, 95% CI 0.69~1.13; 1 RCT, 여성 25명; 매우 낮은 근거수준). 중증 골반염의 치료율에서도 분석 결과상 두 요법 간의 차이가 거의 없었다 (RR 1.02, 95% CI 0.87~1.19; 연구 2건, 여성 163명; I2 = 0%; 낮은 근거수준). Quinolone이 치료 중단으로 이어질 수 있는 부작용을 줄여주는지도 불확실하다 (RR 0.21, 95% CI 0.02~1.72; 3 RCTs, 여성 163명; I2 = 0%; 매우 낮은 근거수준).
Clindamycin과 aminoglycoside가 함께 쓰인 요법 대 cephalosporin 요법
Clindamycin과 aminoglycoside가 cephalosporin보다 경도-중등도 골반염 치료율을 더 향상시켰는지에 대한 분석 결과는 불확실했다 (RR 1.02, 95% CI 0.95~1.09; 2 RCTs, 여성 150명; I2 = 0%; 낮은 근거수준). 두 요법은 중증 골반염 치료에 사용될 때도 차이가 거의 없었다 (RR 1.00, 95% CI 0.95~1.06; 10 RCTs, 여성 959명; I2 = 21%; 중등도의 근거수준). Clindamycin과 aminoglycoside을 함께 사용했을 때 나타나는 치료 중단으로 이어질 수 있는 부작용은 cephalosporin을 단독으로 사용했을 때와 차이가 거의 없었다 (RR 0.78, 95% CI 0.18~3.42; 10 RCTs, 여성 1172명; I2 = 0%; 매우 낮은 근거수준).
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.