درمان بیماری التهابی لگن

سوال مطالعه مروری

ما اثربخشی و ایمنی درمان‌های مختلف را در مدیریت بیماری التهابی لگن (pelvic inflammatory disease; PID) که توسط دستورالعمل‌های بالینی فعلی (گایدلاین‌های 2015 مراکز کنترل بیماری و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده) توصیه شده، ارزیابی کردیم.

پیشینه

PID، به عفونت موجود در قسمت فوقانی سیستم تولید مثل زن (رحم، لوله‌هایی که رحم و تخمدان‌ها را به هم وصل می‌کنند (جایی که تخمک در امتداد آن حرکت می‌کند)، تخمدان‌ها (که تخمک‌ها را درست می‌کنند)، و داخل لگن) اطلاق می‌شود. این یک وضعیت شایع است که زنان را در سن باروری تحت تأثیر قرار می‌دهد. نشانه‌های PID از عدم بروز نشانه تا نشانه‌های شدید متغیر است. اگر درمان موثر به موقع آغاز نشود، عواقب آن می‌تواند نازایی (عدم فرزندآوری)، بارداری خارج رحمی، و درد مزمن لگن (درد در قسمت تحتانی شکم) باشد. طیف گسترده‌ای از گزینه‌های درمانی وجود دارد. انتخاب براساس شدت نشانه‌ها، تجربه پزشک، دستورالعمل‌های ملی/بین‌المللی، و میزان عوارض جانبی صورت می‌گیرد. ما می‌خواستیم بدانیم که یک درمان آنتی‌بیوتیکی ترجیحی (در درمان عفونت‌های باکتریایی) با نرخ بالای درمان قطعی و عوارض جانبی اندک، در مدیریت PID وجود دارد یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

ما مقالات موجود را تا 10 ژانویه 2020 جست‌وجو کرده و 39 مطالعه را با 6894 زن با میانگین 14 روز دوره درمان و پیگیری (نظارت پس از درمان) وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها شامل زنان در سنین باروری با PID خفیف تا شدید بودند. کارآزمایی‌ها اغلب از یک آنتی‌بیوتیک یا ترکیبی از آنها با راه‌های مختلف تجویز استفاده کردند: داخل وریدی (داخل رگ خونی)، عضلانی (داخل عضله)، و خوراکی (به صورت قرص). در موارد بیماری خفیف-متوسط، درمان‌های عضلانی و خوراکی تجویز شدند، و در موارد متوسط-شدید، درمان‌ها معمولا در بیمارستان آغاز و در خانه تکمیل شدند.

‌نتایج کلیدی

ما مطمئن نیستیم که یک روش درمانی برای درمان PID ایمن‌تر یا موثرتر از سایر روش‌ها بوده باشد. نتایج یک مطالعه واحد، با خطر پائین سوگیری (bias)، نشان داد که استفاده از یک ماکرولید احتمالا میزان درمان را در PID خفیف-متوسط بهبود می‌بخشد.

جدا از یک نتیجه با کیفیت بالا در یک مقایسه، کیفیت بقیه شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، مشکلات اصلی عبارت بودند از خطر سوگیری جدی (گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه؛ پزشکان و زنان ممکن بود بدانند با کدام دارو درمان شده‌اند)، و نتایج در سراسر مطالعات متفاوت بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما مطمئن نیستیم که یک روش درمانی برای درمان PID خفیف-متوسط یا شدید، ایمن‌تر یا موثرتر از سایر روش‌ها بوده باشد.

بر اساس نتایج یک مطالعه واحد که خطر پائین سوگیری داشت، یک ماکرولید (آزیترومایسین) در مقایسه با تتراسیکلین (داکسی‌سیکلین) احتمالا میزان درمان PID خفیف-متوسط را بهبود می‌بخشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری التهابی لگن (pelvic inflammatory disease; PID) 4 تا 12 درصد زنان را در سن باروری تحت تأثیر قرار می‌دهد. مداخله اصلی در PID حاد، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های طیف گسترده‌ای است که به صورت داخل وریدی، داخل عضلانی یا خوراکی تجویز می‌شوند. ما رژیم درمانی مطلوب را برای PID ارزیابی کردیم.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی رژیم‌های درمانی آنتی‌بیوتیکی در درمان PID.

روش‌های جست‌وجو: 

در ژانویه سال 2020، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور عفونت‌های منتقله از راه جنسی کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از سال 1944 تا 2020، از طریق جست‌وجوی دستی و الکترونیکی؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ چهار بانک اطلاعاتی دیگر؛ و خلاصه مقالات در نشریات انتخاب شده، می‌شد.

معیارهای انتخاب: 

ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها با دارونما (placebo) یا آنتی‌بیوتیک‌های دیگر برای درمان PID در زنان در سن باروری، به صورت درمان سرپایی یا درمان در بیمارستان، پرداختند. ما مرور خود را به مقایسه داروهایی که در حال حاضر استفاده شده و توسط دستورالعمل‌های 2015 مراکز کنترل بیماری و پیشگیری ایالات متحده برای درمان PID توصیه می‌شوند، محدود کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از پروسیجر‌‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

ما 39 RCT (6894 زن) را وارد این مرور کردیم، در این به‌روزرسانی دو RCT جدید اضافه شدند. کیفیت شواهد از سطح بسیار پائین تا بالا متغیر بود، محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از خطر سوگیری جدی (به دلیل عدم انجام کورسازی و گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه)، ناهمگونی جدی، و عدم دقت جدی.

هیچ یک از مطالعات، کینولون‌ها و سفالوسپورین‌ها، یا پیامدهای شواهد لاپاروسکوپیکی را از وضوح PID بر اساس نظر پزشک یا پیامدهای باروری گزارش نکردند. نتایج مدت زمان بستری در بیمارستان برای انجام تجزیه‌وتحلیل، کافی نبودند.

رژیم‌های درمانی حاوی آزیترومایسین در مقابل رژیم‌های حاوی داکسی‌سیکلین

ما مطمئن نیستیم که بین آزیترومایسین و داکسی‌سیکلین تفاوتی از نظر بالینی در میزان درمان قطعی PID خفیف-متوسط وجود داشته باشد (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.55؛ 2 RCT؛ 243 زن؛ I2 = 72%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). آنالیزها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین آزیترومایسین و داکسی‌سیکلین در میزان درمان قطعی PID شدید (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.05؛ 1 RCT؛ 309 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا عوارض جانبی منجر به قطع درمان (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.34؛ 3 RCT؛ 552 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان دهند. در یک تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت محدود به یک مطالعه واحد که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت، آزیترومایسین در مقایسه با داکسی‌سیکلین، احتمالا میزان درمان را در PID خفیف-متوسط بهبود می‌بخشد (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.67؛ 133 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).

رژیم‌های درمانی حاوی کینولون در مقابل رژیم‌های درمانی حاوی سفالوسپورین

تجزیه‌و‌تحلیل نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا تفاوتی غیرمرتبط از نظر بالینی بین کینولون‌ها و سفالوسپورین‌ها در میزان درمان قطعی PID خفیف-متوسط (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.14؛ 4 RCT؛ 772 زن؛ I2 = 15%، شواهد با کیفیت پائین)، یا PID شدید (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.23؛ 2 RCT؛ 313 زن؛ I2 = 7%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که بین کینولون‌ها و سفالوسپورین‌ها در عوارض جانبی منجر به قطع درمان، تفاوتی وجود داشته باشد (RR: 2.24؛ 95% CI؛ 0.52 تا 9.72؛ 6 RCT؛ 1085 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

رژیم‌های درمانی حاوی نیتروایمیدازول در مقابل رژیم‌های فاقد نیتروایمیدازول

احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین رژیم‌های درمانی با و بدون نیتروایمیدازول‌ها (nitroimidazoles) (مترونیدازول) در میزان درمان قطعی PID خفیف-متوسط (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.09؛ 6 RCT؛ 2660 زن؛ I2 = 50%، شواهد با کیفیت متوسط)، یا PID شدید (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.01؛ 2 RCT؛ 1383 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود دارد. شواهد نشان می‌دهد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی منجر به قطع درمان دیده شد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.61؛ 17 مطالعه، 4021 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). در تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت محدود به مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان درمان قطعی PID خفیف-متوسط وجود داشت (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.12؛ 3 RCT؛ 1434 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا).

رژیم‌های درمانی حاوی کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقابل کینولون

ما مطمئن نیستیم که کینولون در مقایسه با کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید، تاثیری اندک یا عدم تاثیر در میزان درمان PID خفیف-متوسط داشته باشد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.13؛ 1 RCT؛ 25 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیه‌و‌تحلیل ممکن است بین کینولون در مقابل کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در درمان PID شدید، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را نشان دهد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.19؛ 2 مطالعه، 151 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که کینولون‌ها باعث کاهش عوارض جانبی منجر به قطع درمان شوند (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.72؛ 3 RCT؛ 163 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

رژیم‌های درمانی حاوی کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقابل رژیم‌های درمانی حاوی سفالوسپورین

ما مطمئن نیستیم که کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقایسه با سفالوسپورین، میزان درمان قطعی PID خفیف-متوسط را بهبود بخشند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.09؛ 2 RCT؛ 150 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). احتمالا در میزان درمان قطعی PID شدید با کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقایسه با سفالوسپورین، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.06؛ 10 RCT؛ 959 زن؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما مطمئن نیستیم که کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقایسه با سفالوسپورین، باعث کاهش عوارض جانبی منجر به قطع درمان شوند (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.18 تا 3.42؛ 10 RCT؛ 1172 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information