성인 중증 환자에 대한 글루타민 보충

글루타민은 비필수 아미노산의 일종으로 건강한 사람의 체내에 풍부하게 존재하고 있다. 심각한 상태의 환자와 주요한 큰 수술 후 근육 및 혈장 내 글루타민 값이 저하되는 것을 보고한 연구가 이러한 상태에서는 체내의 글루타민 소비가 증가하는 것을 제안하고 있다. 지난 10년간 심각한 질환이 있는 환자 또는 수술한 환자를 대상으로 글루타민 보충의 효과를 검토하는 임상시험이 여러건 실시되어 왔지만, 해당 임상적 근거에 따른 체계적 고찰에서 이러한 환자에게 글루타민을 보충함으로써 감염률과 사망률을 감소시킬 가능성이 시사되었다. 그러나 최근 진행된 대규모 임상시험 2건(2011년과 2013년에 발표됨)에서는 심각한 질환이 있는 환자에 대한 글루타민 보충의 효과는 인정되지 않았다.

본 고찰에서는 2013년 5월 시점에서 입수할 수 있는 논문을 검색하고 심각한 상태에 놓인 성인 환자 또는 주요한 큰 수술 후의 성인 환자를 대상으로 한 글루타민 보충과 비보충 각각의 결과를 비교한 연구를 선택했다. 본 고찰에는 53건의 무작위대조시험(RCT)에 관한 57건의 논문을 포함시켰다. 이러한 53건의 연구에는 총 4,671명의 중증 질환 또는 주요한 선택적 수술을 받은 환자가 참여했다. 사망 위험, 중환자실 입원 기간 및 부작용의 발현에 대해 글루타민 보충군과 비보충군 사이에 통계학적으로 유의미한 차이는 보이지 않았다. 그러나 글루타민 보충군의 감염성 합병증 위험은 비보충군의 위험의 79%였다. 즉, 감염 1건을 예방하기 위해서 환자 12명에게 글루타민을 보충할 필요가 있다는 것을 의미한다. 감염성 합병증에 대한 근거의 질은 중간정도였기 때문에 결과의 해석에 신중을 기할 필요가 있다. 이 결과의 깔대기 플롯은 글루타민이 제공되지 않은 환자를 선호하는 결과를 가진 소규모 연구가 발표되지 않았으며, 추가적인 연구가 이 결과의 추정 결과에 영향을 미칠 것으로 보인다. 본 고찰은 심각한 상태에 놓인 환자 또는 수술 환자의 평균 입원일수가 글루타민 보충 군에서 비보충군보다 3.46일 단축된 것도 보여 주었다. 연구간의 이질성이 높기 때문에 결과는 신중하게 해석해야 한다. 인공 호흡기 사용의 평균 일수도 글루타민 보충군에서는 비보충군보다 0.69일 짧았던 것으로 본 고찰에서 밝혀졌다.

연구진 결론: 

본 고찰은 심각한 중증도의 환자 또는 수술 후 환자에 대한 글루타민 보충을 통해 감염률이 감소하고 인공 호흡기 사용 기간을 단축하는 것을 나타내는 중간 정도의 근거 및 입원 일수가 단축되는 것이 나타나는 질 낮은 근거가 발견되었다. 그러나 사망 위험 및 ICU 수용 기간에 대한 효과는 거의 없거나 전혀 없는 것으로 생각된다. 심각한 부작용의 위험에 대한 영향은 불명확했다. 전체적인 비뚤림위험이 높았고 출판 비뚤림가능성 및 대상으로 한 연구 사이의 '중간'에서 '큰' 이질성을 고려하면, 본 고찰에서 근거의 강도는 떨어졌다.

전체 초록 읽기
배경: 

글루타민은 비필수 아미노산의 일종으로 건강한 사람의 체내에 풍부하게 존재하고 있다. 심각한 질병을 가진 환자나 큰 수술 후에는 혈중 글루타민 농도가 저하한다는 연구보고가 있으며 이것은 극도의 스트레스 환경에서 특정 상황에서 글루타민이 필수 아미노산이 될 가능성을 시사하고있다. 지난 10년간 심각한 질환 환자 또는 수술 환자를 대상으로 글루타민 보충의 효과를 검토하는 임상시험이 여러 실시되고 있었으며 근거에 관한 체계적 고찰에서 글루타민 보충은 중증 질환 환자의 감염률과 사망률을 감소시킬 가능성이 시사되었다. 그러나 최근의 대규모 무작위대조시험(RCT) 2건은 심각한 질병을 가진 환자에 대한 글루타민 보충의 효과를 인정하지 않았다.

목적: 

본 고찰의 목적은 다음과 같다:

1. 감염율, 사망 및 기타 임상적으로 관련된 결과에 대하여 주요한 수술 후의 성인과 심각한 상태의 성인 환자에게서 글루타민 보충제의 영향을 평가한다.

2. 다른 환자 집단 및 다른 영양 보충 경로의 잠재적인 이질성을 고려한다.

검색 전략: 

Cochrane Anaesthesia Review Group(CARG) Specialized Register, 코크란 라이브러리 의 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) (2013년 제 5호), MEDLINE(1950년~2013년 5월), EMBASE(1980년~2013년 5월), Web of Science(1945년~2013년 5월)를 검색했다.

선정 기준: 

심각한 질환을 가진 성인 환자 또는 선택적인 대수술을 받은 성인 환자를 대상으로 글루타민 보충과 비보충 또는 위약을 비교 검토한 RCT 또는 준 RCT를 선택했다. 교차연구는 제외했다.

자료 수집 및 분석: 

2명의 검토자가 독립적으로 표준화 데이터 추출 양식을 이용하여 포함시킨 각 연구에서 관련있는 정보를 추출했다. 감염성 합병증, 사망률, 이환율 등의 각 결과는 통합 조치로 위험비(RR)를 이용하여 95% 신뢰구간(CI)를 붙여 설명했다. 적절하다고 판단한 경우, 혜택에 대한 치료 필요 수(NNTB) 및 위해에 관한 치료 필요 수(NNTH)를 산출했다. 연속적 데이터는 평균차(MD)으로 95% CI를 병기하였다.

주요 결과: 

검색을 통해 1,999건의 논문을 발견했다. 그 중 53건의 연구(57개 논문)가 선택 기준을 충족했다. 53개의 포함된 연구들은 심각한 병에 걸리거나 선택적으로 대수술을 받은 총 4,671명의 참가자들을 등록했다. 잠재적 비뚤림위험에 대한 7개의 영역을 분석했다. 10개의 연구에서 비뚤림위험이 모든 영역에서 낮은 것으로 평가되었다. 33건의 임상시험(참가자 2,303명)에서 원내 감염성 합병증의 데이터를 얻었다. 이러한 데이터를 통합한 결과, 글루타민 보충은 심각한 질환이나 선택적 대수술을 받은 성인 환자의 감염성 합병증 발병률을 감소시켰다(RR : 0.79, 95% CI : 0.71~0.87, p=0.00001, I²=8%, 근거의 질 중간). 36건의 연구가 단기(입원 또는 1개월 미만) 사망률을 보고하고 있었다. 이러한 연구의 사망률은 통합시 글루타민 보충군과 무 보충군 사이에 통계학적으로 유의미한 차이가 없었다(RR: 0.89 ,95% CI 0.78~1.02, p=0.10, I²=22%, 근거의 질 낮음). 11건의 연구가 장기간(6개월 이상)의 사망률을 보고하고 있었다. 이러한 11건의 연구(참가자 2,277명)의 메타분석에서 상대적 위험비는 1.00이었다(95% CI 0.89~1.12, p=0.94, I²=30%, 근거의 질 중간). 감염성 합병증 및 사망에 대한 하위 그룹 분석에서는 사전에 설정한 집단 사이에 통계학적으로 유의미한 차이는 나타나지 않았다. 입원 일수는 36건의 연구에서 보고되고 있었다. 입원 일수는 대조군에 비해 중재군이 더 짧았다(MD - 3.46일, 95% CI : -4.61~-2.32, p<0.0001, I²=63%, 근거의 질 낮음). 글루타민 보충군에서는 22건의 연구에서 중환자실(ICU) 입원 기간이 약간 연장된 것으로(참가자 2,285명) 나타났다(MD 0.18일, 95% CI : 0.07~0.29, p=0.002, I²=11%, 근거의 질 중간). 인공 호흡기 부착 기간(14건의 연구, 참가자 1,297명)은 대조군에 비해 중재군에서 약간 짧았다(MD : - 0.69일, 95% CI :-1.37~-0.02, p=0.04, I²=18%, 근거의 질 중간). 부작용 및 QOL에 관해서는 군간의 차이를 나타내는 명백한 근거는 없었고, 심각한 부작용에 관해서는 결과가 불명확했으며, 또한 QOL을 보고한 연구는 거의 없었다. 비뚤림위험이 낮은 연구만을 대상으로 한 민감도 분석에서 글루타민 보충은 입원 일수를 단축시키는 효과가 있었다(MD : - 2.9일, 95% CI : -5.3~-0.5, p=0.02, I²=58%, 8건의 연구). 전체 결과에 관해서는 대상 군 사이에 통계학적으로 유의미한 차이가 보이지 않았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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