뇌졸중 회복을 위한 선택적 세로토닌제 재흡수 억제제 사용

문헌고찰의 질문
선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRI) 가 뇌졸중 회복에 미치는 영향은 무엇인가?

배경
뇌졸중은 장애의 주요 원인이다. 뇌졸중 관련 장애에는 화장실 사용, 씻기 및 걷기와 같은 일상 활동을 하는데 어려움을 겪는 경우 등이 포함된다. 때때로 장애가 너무 심해서 기본적인 활동을 수행하기 위해서는 다른 사람에게 의존해야 하는 경우도 생긴다 (이를 '의존'이라고 함). 2012년에 발표된 이전 Cochrane 문헌고찰은 SSRI 약물 (뇌내 화학물질의 양을 변화시키는 약물군으로 일반적으로 정동장애를 치료할 때 쓰임) 이 뇌졸중 후 회복을 향상시켜 장애를 줄이고 뇌졸중 후에 독립적으로 생활할 수 있을 가능성을 높일 수 있다고 서술했다. 하지만 근거 수준이 높은 임상 시험들의 결과만을 살펴봤을 경우, 그 효과는 덜 명확했다.

3000명 이상의 피험자가 참가한 큰 규모의 임상 시험이 근래에 완료되었기 때문에 이 문헌고찰을 업데이트해야 할 필요가 생겼다. 주 분석에서는 (예를 들면 결과 평가자가 뇌졸중 생존자가 시험약과 위약 중 어느 쪽을 복용했는지 알고 있는 등의) 비뚤림이 생기지 않게 하기 위해 기준을 철저하게 지키면서 진행된, 근거 수준이 높은 임상 시험만을 포함시키기로 결정했다. 이 문헌고찰에서는 그런 임상시험들을 비뚤림 위험도가 낮은 임상시험이라고 칭할 것이다.

단순히 약물을 복용하는 것만으로도 장애와 의존도가 개선된다면 많은 뇌졸중 생존자의 삶의 질에 큰 영향을 끼칠 것이다.

또한 SSRI에 상지 또는 하지 기능 약화의 정도, 기분, 불안증, 삶의질 개선 등의 다른 이로운 효과가 있는지, 그리고 출혈이나 발작 등의 부작용은 없는지 알아보고자 했다.

연구 특징
1년 내에 뇌졸중을 경험했던 생존자들이 참가한 임상 시험 63건을 발견하였다. 총 피험자의 수는 9168명이엇다. 연령대는 다양했다. 임상 시험의 약 절반 가량은 참가 기준에 우울증을 앓고 있어야 한다는 항목이 포함되어 있었다. 연구 진행 기간, 약물 종류, 복용량은 임상시험들마다 차이가 있었다. 그러나 3건의 임상시험만이 비뚤림 위험도가 낮았다. 이 임상시험에 참가하기 위해서는 우울증을 앓고 있을 필요가 없었으며 뇌졸중을 겪은지 얼마 되지 않았어야 했다.

주요 결과
비뚤림 위험도가 낮은 임상시험 3건 (피험자 3249명) 의 데이터를 종합해본 결과, SSRI는 장애 점수나 의존에 영향을 주지 못하는 것으로 나타났다. SSRI는 미래에 우울증을 앓을 위험을 낮춰주지만 소화기계에 문제가 생길 위험은 증가시켰다. 발작과 간련하여 큰 차이를 만들어낸다는 근거는 없었다. 비뚤림 위험도와는 상관없이 모든 연구로부터의 데이터를 종합해본 결과, SSRI가 뇌졸중 회복에 이로운 효과가 있는 것으로 나타났지만 이는 비뚤림 위험도가 높은 연구들에서 긍정적 결과가 발견되는 경향 때문일 확률이 매우 높다. 이상의 근거들은 2018년 7월까지는 최신이었던 근거들이다.

근거수준
비뚤림 위험도가 낮은 연구들만을 포함시킨 결과는 신뢰도가 높았다. 비뚤림 위험도와 상관없이 모든 연구를 포함시켰을 때는 SSRI가 장애를 감소시킨다는 결과를 발견할 수 있었다. 현재 진행중인 큰 규모의 임상 시험 2건의 결과가 공개되는대로 미래의 업데이트에는 그 결과까지 포함할 것이다.

연구진 결론: 

뇌졸중 후 회복을 촉진시키기 위해 SSRI를 주기적으로 사용해야한다는 신뢰할 수 있는 근거를 찾지 못하였다. 비뚤림 위험도가 낮은 임상시험들을 대상으로 한 메타분석에서는 SSRI가 뇌졸중 후 회복을 향상시키지 않는다고 나타났다. 비뚤림 위험도가 높은 임상시험들까지 포함한 분석 결과에서만 SSRI가 장애를 개선시킬지도 모른다는 가능성이 보고되었다. 이 결과들을 일반화할 수 있을지 알아보려면 현재 진행중인 큰 규모의 임상시험들까지 포함한 후속 메타분석이 이루어져야 할 것이다.

전체 초록 읽기
배경: 

뇌졸중은 성인이 장애를 얻게 되는 주 원인이다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRIs) 는 오랫동안 뇌졸중 후의 우울증과 다른 정동장애를 치료하는데 쓰여왔다. 2012년에 공개된 뇌졸중 회복을 위한 SSRI의 사용에 대한 Cochrane 문헌고찰은 무작위로 중재했을 경우, SSRI가 뇌졸중 회복에 긍정적인 효과가 있고 그 효과는 우울하지 않았던 사람들에게서도 발견되었다고 보고했다. 뇌졸중 회복을 위한 플루옥세틴 사용에 대한 큰 규모의 임상시험 (감독 하에 플루옥세틴 대 위약 비교) 의 결과가 최근 출간되어 근거를 업데이트하기에 적절한 때라고 판단하였다.

목적: 

SSRI가 12개월 내 뇌졸중을 경험한 사람들의 회복 결과를 위약이나 통상 치료보다 더 호전시키는 효과가 있는지, 그리고 SSRI를 복용하면 부작용이 동반되는지 알아보는 것이다.

검색 전략: 

이 업데이트를 위해 Cochrane 뇌졸중 집단 임상 시험 등록 시스템 (2018년 7월 16일에 마지막으로 검색함), Cochrane 중재 임상 시험 등록 시스템 (CENTRAL, 2018년 이슈 7까지), MEDLINE (1946년부터 2018년 7월까지), Embase (1974년부터 2018년 7월까지), CINAHL (1982년부터 2018년 7월까지), AMED (1985년부터 2018년 7월까지, PsycBITE (2012년 3월부터 2018년 7월까지) 에서 검색하였다. 회색문헌과 임상시험 등록 시스템 또한 검색하였다.

선정 기준: 

1년 이내에 허혈성 및 출혈성 뇌졸중을 경험한 생존자가 참가한 무작위 중재 임상시험들을 선택하였다. 치료에 사용된 SSRI 종류, 복용량, 복용기간, 그리고 치료 목적에 대한 배제기준은 없었다. 복합적인 약리 작용을 가진 약물은 제외했다. 비교군은 통상 치료 또는 위약군이었다. 본 문헌고찰의 주 결과 (장애 점수나 의존) 나 2차 결과 (손상, 우울, 불안, 삶의 질, 피로도, 의료비, 사망, 부작용, 조기 시험 탈락) 중 적어도 한 가지와 관련 있는 자료를 모은 임상 시험이 선택되었다.

자료 수집 및 분석: 

인구학적 특성, 뇌졸중 종류, 뇌졸중 발생 후의 시간경과, 주 결과와 2차 결과, 비뚤림 원인에 관한 데이터를 추출했다. 2명의 연구자가 독립적으로 각 임상 시험에서 데이터를 추출했다. 연속형 변수에 대해서는 치료 효과를 추정하기 위해 표준화된 평균차를, 그리고 양분적인 효과에 대해서는 위험비 (RRs)를 95% 신뢰구간 (CIs)와 함께 보고하였다. 비뚤림 위험도를 평가하고 GRADE 기준을 적용하였다.

주요 결과: 

63건의 임상시험이 선택기준을 만족하였고 총 피험자의 수는 9168명이었다. 대부분의 임상시험이 치료 종료 시점의 자료만을 보고하고 추적 검사는 시행하지 않았다. 연령대는 다양했다. 임상 시험의 약 절반 가량은 참가 기준에 우울증을 앓고 있어야 한다는 항목이 포함되어 있었다. 연구 진행 기간, 약물 종류, 복용량은 임상시험들마다 차이가 있었다. 선택된 임상 시험들중 3건만이 모든 주 ‘비뚤림 위험도’ 영역에 걸쳐서 비뚤림 위험도가 낮은 것으로 나타났다. 이 3건의 임상시험에 대한 메타-분석 결과에 의하면 SSRI는 장애 점수 (SMD −0.01; 95% CI −0.09~0.06; P = 0.75; 연구 2건, 피험자 2829명; 중등도의 근거수준) 나 의존 (RR 1.00; 95% CI 0.91~1.09; P = 0.99; 연구 3건, 피험자 3249명; 중등도의 근거 수준). 에 아무 효과도 없었다. 근거에 불명확한 부분이 있어 근거수준을 한 단계 낮게 평가하였다.

SSRI는 평균 우울척도 점수를 감소시키는 효과 (SMD -0.11, -0.19~0.04; 임상시험 2건, 피험자 2861명; 중등도의 근거수준) 가 있었지만 SSRI를 복용한 환자에게서 소화기계 관련 부작용을 위약군보다 더 많이 관찰되는 결과 (RR 2.19, 95% CI 1.00~4.76; P = 0.05; 연구 2건, 피험자 148명; 중등도의 근거수준) 도 보고되었다. 이질성의 근거는 발견되지 않았다 (I2 = 0%). 발작에 대한 큰 변화가 있었다는 증거는 없었다. 민감도 분석에 모든 임상시험을 포함시킨 결과, 비뚤림 위험도와는 무관한, SSRI는 장애 점수를 감소시키지만 의존에는 아무 효과도 없다는 결과가 나왔다. 규모가 큰 임상시험 한 건 (FOCUS) 의 결과가 결과의 대부분을 차지했다.

현재 진행중인 임상시험 여러 건을 발견하였고 그 중 2건은 함께 3000명이 넘는 피험자를 모집할 예정이다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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