만성 요통 치료를 위한 전체 디스크치환

인공 관절은 무릎과 엉덩이의 통증을 줄이고 기능을 향상시키는데 뚜렷한 효과가 있다. 그러나, 척추관절 치환은 어떤가? 무작위배정 비교임상시험연구를 통해 만성 요통 치료를 위한 전체 디스크치환과 기타 치료 방법이 어떻게 다른지를 결정하기 위해 본 체계적인 연구를 시작했다.

디스크는 척추에서 척추 뼈를 완충하고 분리하는, 단단하지만 유연한 구조로 되어 있다. 디스크 퇴행은 노화 과정에서 거의 모든 사람에게 나타나는 양상이다. 요통의 원인에 관해서는 많은 이론이 있으나, 만성 증상은 많은 경우 디스크 퇴행이 원인이다. 따라서, 수술이 아닌 의료 서비스를 받은 후 증세가 호전되지 않으면, 환자들은 퇴행된 디스크를 없애기 위해 수술을 고려한다.

이 분야의 기존 수술 방법은 퇴행된 디스크의 일부 또는 전부를 없애고 척추 뼈를 위와 아래로 연결하는 척추고정 유화 수술이다. 기존 연구들은 척추고정 유화 수술을 하면 어느 정도 통증이 완화되며 어느 정도 기능이 복원된다고 밝혔다. 척추유화 수술이 전통적인 물리치료 보다 우수한 것으로 보이지만, 집중 재활 프로그램보다는 우수하지 않다.

대체 수술 방법은 디스크를 제거하고 이를 금속과 플라스틱으로 만들어진 인공 디스크로 교체하는 전체 디스크치환이다.

우리는 총 1,474명의 환자가 포함된 7건의 무작위 시험을 확인했다. 한 건의 연구에서만 전체 디스크치환과 비 수술적 치료를 비교하여, 수술이 집중 재활보다 조금은 양호한 결과를 가져오는 것을 보여주었다. 그러나, 이것이 환자의 인생에 중요한 변화를 일으키는 임상적으로 유의한 장점이라고 해석되지는 않았다.

여섯 건의 무작위 시험에서는 디스크치환을 척추고정 유화 수술과 비교했다. 이들 연구의 대부분은 비뚤림 위험이 높을 가능성이 있어 이들이 연구에 포함되어 있는 치료를 공정하게 시험하지 않았을 가능성을 제시하고 있다. 이 연구들에서 전체 디스크치환을 한 환자들이 허리 통증과 기능이라는 점에서는 척추 고정 유화 수술을 한 환자들보다 결과가 약간 좋았음이 확인되었다. 그러나, 다시 말한자면, 그 차이는 임상적으로 유의한 것 같지는 않다.

본 연구에서는 전체 디스크치환의 다른 장점에 대한 근거를 확인할 수 없었으며, 연구들은 이와 관련된 장기적 위험에 관한 지식을 제공하지 않았다. 근거의 차이를 감안하여, 본 연구는 척추 수술을 하는 의사들이 이 치료법을 대대적으로 적용하는 점에 대해 신중해야 한다고 결론을 내린다.

연구진 결론: 

통계학적으로 유의하기는 하지만, 디스크 퇴행 질환 치료를 위한 디스크 전환과 기존 척추고정 유합 수술의 차이는 단기적 통증 경감, 장애와 삶의 질이라는 점에서는 일반적으로 수긍되는 임상적 중요성 이상은 아니다. 게다가, 이 분석들은 어렵게 선택된 인구 집단만을 대표하고 있다. 제조자와 공급자가 주목한 바와 같이, 전체 디스크치환 방법을 이용하여 주변 레벨 질환(adjacent level disease)과 후관절 퇴행(facet joint degeneration)을 예방하는 1차적 목적은 적절히 평가되지 않았으며, 전혀 연구 대상도 아니었다. 불행히도, 관찰 연구로부터 나온 근거는 비뚤림 위험이 높아 사용할 수 없었으나, 이 근거들이 쉽게 선택된 환자 그룹의 합병증의 외적 타당도 평가(external validity assessment)를 개선할 수 있었다. 그러나, 비 무작위 연구들은 환자 선택을 분명히하며, 제외된 연구에서는 없었던 독립적, 맹검 결과 평가를 통합해야한다. 따라서, 전체 디스크치환 방법이 일부 환자들의 요통 치료에 효과적으로 보여 적어도 단기적으로는 척추고정 유합 수술과 같을 것 같지만, 우리는 위해와 합병증이 몇 년 후에 나타날 것으로 믿고 있기 때문에, 척추 수술하는 의사들이 이 방법을 대대적으로 받아들이는 것은 신중히 해야 할 것으로 믿는다.

전체 초록 읽기
배경: 

디스크 퇴행(disc degeneration)을 동반한 만성 요통(low-back pain)에 대한 보다 효과적인 수술 치료 방법을 찾는 중에, 최근 전체 디스크치환(total disc replacement) 방법이 점차 주목을 받고 있다. 척추고정 유합 수술(fusion)에 비해 디스크 치환의 장점은 수술받은 수준에서 기동성이 유지되는 점으로, 이는 주변 부위의 퇴행을 줄인다고 알려져 왔다.

목적: 

본 체계적 연구의 목적은 요추부(lumbar) 디스크 퇴행을 동반한 만성 요통 치료를 위한 전체 디스크치환 방법의 효과를 환자 중심 개선, 동작 유지(motion preservation)과 주변 부위 퇴행이라는 관점에서 다른 치료 방법과 비교하여 평가하는 것 이다.

검색 전략: 

Cochrane Back Review Group (CBRG) trials register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, ISI와 FDA register를 포괄적으로 검색했다. 또, 포함된 연구의 참고 문헌 목록과 인용된 자료를 확인했다.

선정 기준: 

우리는 퇴행성 디스크 질환 치료를 위한 전체 디스크치환 방법과 기타 중재를 비교한 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trials)를 포함시켰다.

자료 수집 및 분석: 

CBRG 기준을 사용하여 연구 별로 비뚤림 위험을 평가했다. GRADE 접근법에 따라 근거의 질을 등급 별로 분류했다. 두 명의 연구자가 독립적으로 연구를 선정하여 비뚤림 위험을 평가했다. 결과와 신뢰 구간의 상한선(upper bounds of confidence interval)은 미리 정의한 임상적으로 타당한 차이와 비교했다.

주요 결과: 

서로 다른 7건의 무작위배정 비교임상시험연구를 언급한 40건의 발표를 포함시켰다. 연구들의 사후 관리기간은 보통 24개월이며 한 건의 연구만이 사후관리 기간이 5년으로 연장됐다. 맹검 시험(blinding)이 실시되지 않았고 외부 후원(sponsoring)으로 인해 포함된 연구들이 비뚤림 위험이 있었지만, 5건의 연구는 비뚤림 위험이 낮았다. 한 건의 연구에서는 디스크 치환과 재활을 비교하여 수술을 하면 통계학적으로 유의한 이득이 있는 것을 밝혔으나, 사전에 정의된 한계치에 미치지 못 하여 임상적 타당성을 갖지는 못했다. 여섯 건의 연구는 디스크치환과 척추고정 유합 수술을 비교하여, 근거의 질은 낮지만 VAS 허리 통증의 평균 개선(mean improvement)이 5.2mm (100mm 중) 높았으며 (연구 2건, 환자 676명; 95% 신뢰 구간 (confidence interval, CI) 0.18 - 10.26), 같은 연구에서 종아리 통증의 차이는 없었다. 근거의 질은 낮지만, 디스크 치환 그룹의 24개월 시점에서의 Oswestry 점수는 척추고정 유합 수술 그룹보다 4.27점 높았다(연구 5건; 환자 1,207명; 95% CI 1.85 - 6.68). VAS 허리 통증과 Oswestry 점수의 신뢰 구간 상한선은 사전에 정의된 임상적으로 타당한 차이보다 낮았다. 대조 그룹의 선택 (주위 (circumferential) 또는 전방 척추고정 유합 수술(anterior fusion))으로 인해 상이한 결과가 나타난 것 같지는 않았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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