암 환자의 혈액응고 장기치료를 위한 혈액 희석제

배경
암 환자들은 혈전이 발생할 위험이 증가하고 다양한 종류의 혈액 희석제(항응고제)에 다르게 반응할 수 있습니다.

연구 특징
심부정맥혈전증(deep venous thrombosis, 다리의 혈전) 또는 폐혈전증(폐의 혈전) 진단을 받은 암 환자에게 여러 혈액희석제를 장기적으로 투여하는 경우 혈전 재발에 미치는 효과에 관한 임상시험 확인을 위해 학술논문 데이터베이스를 검색하였습니다. 암 치료의 종류와 상관없이 모든 종류의 암 임상시험들을 포함했습니다. 임상시험들은 생존율, 혈전 재발, 출혈, 혈소판 수치(혈액 응고에 관여하는)를 조사했습니다. 증거는 2021년 5월까지 경신되었습니다.

주요 결과
본 연구는 암과 혈전이 있는 참가자를 등록한 18개의 시험을 찾았습니다. 연구에서는 저분자량헤파린 (LMWH, 정맥에 주입되는 혈액 희석제의 일종)이 비타민K 길항제 (VKA, 경구 혈액 희석제의 일종)보다 혈전의 재발을 줄이는 데 우수한 것으로 나타났습니다. 이용 가능한 데이터로는 위 약물들이 사망에 미치는 영향과 출혈의 부작용에 대한 명확한 답을 도출할 수 없었습니다. 연구들은 또한 경구 항응고제 (DOACs; 경구투약하는 또 다른 유형의 혈액 희석제)가 출혈 위험은 더 높지만 LMWH에 비해 혈전 재발은 감소시킬 수 있음을 발견했습니다. 사망, 재발성 혈전 및 출혈에 대해 DOAC (신형 경구 혈액 희석제)와 VKA (구형 경구 혈액 희석제)를 비교했을 때의 효과는 불분명했습니다.

근거의 신뢰성
LMWH와 VKA를 비교했을 때, 재발성 혈전, 1년내 사망 및 과다출혈에 대한 근거는 보통 정도, 경미한 출혈에 대해선 낮은 수준의 확실성으로 판단했습니다.

DOAC와 VKA를 비교했을 때 사망, 재발성 혈전 및 출혈 합병증에 대한 증거의 확실성이 낮다고 판단했습니다.

편집자 주: 이것은 생활 체계적 검토(LSR)입니다. 생활 체계적 검토는 검토가 지속적으로 갱신되는 갱신 검토에 대한 새로운 접근방식을 제공하며, 검토가 이용 가능할 때 관련 새로운 근거를 통합한다. 이 문헌고찰의 현재 상태를 알기 위해서는 Cochrane Database of Systematic Reviews를 참조하십시오.

연구진 결론: 

암환자의 장기적 VTE 치료의 경우, VKA 대비 LMWH가 VTE의 중요한 감소를 야기할 수 있으며, LMWH 대비 DOAC는 VTE는 감소할 수 있지만 주요 출혈의 위험을 증가시킬 수 있다는 근거가 있습니다. 암 및 VTE가 있는 사람이 경구 항응고제와 비교하여 장기간 LMWH를 시작하기로 결정하려면 이익과 손해의 균형을 유지하고 중요한 결과 및 대안적 관리 전략에 대한 개인의 가치와 선호도를 통합해야 합니다.

편집자 주: 이것은 생활 체계적 검토(LSR)입니다. LSR은 검토 업데이트에 대한 새로운 접근 방식을 제공하여 검토가 지속적으로 업데이트되고 관련 새로운 증거가 제공되면 이를 통합합니다. 이 문헌고찰의 현재 상태를 알기 위해서는 Cochrane Database of Systematic Reviews를 참조하십시오.

전체 초록 읽기
배경: 

암은 (특히 항응고제(anticoagulant)를 투여 받는) 환자들의 혈전색전증(thromboembolic event)의 위험을 높입니다.

목적: 

암 환자의 정맥 혈전 색전증(VTE)의 장기 치료를 위한 저분자량 헤파린(LMWH), 직접 경구 항응고제(DOAC), 비타민 K 길항제(VKA) 및 기타 항응고제의 효능과 안전성을 비교합니다.

검색 전략: 

Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE(Ovid) 및 Embase(Ovid)의 포괄적인 전자 검색을 바탕으로 한 문헌 검색을 수행했고, 회의 결과에 대한 직접 조사, 포함된 연구의 참고 문헌 확인, 그리고 정보 등록이 진행 중인 연구 검색을 시행하였습니다. 생활적 체계적 문헌 고찰 접근방식의 일환으로 지속적인 검색을 실시하고 있으며, 새로운 근거가 확인되면 신속하게 통합하였습니다. 마지막 검색 날짜는 2021년 5월 14일이었습니다.

선정 기준: 

암 및 증상이 있는 VTE가 있는 사람들을 대상으로 LMWH, DOAC, VKA 또는 기타 항응고제로 장기간 치료했을 때의 이점과 단점을 평가한 무작위 대조 시험(RCT)을 선택했습니다.

자료 수집 및 분석: 

연구 특성 및 비뚤림 위험에 대한 데이터를 중복 추출했습니다. 모든 원인 사망률, 재발 VTE, 중대한 출혈, 경미한 출혈, 혈소판감소증, 건강 관련 삶의 질(QoL)을 결과로 포함했습니다. GRADE 접근법(GRADE 핸드북)에 따라 결과 수준에서 근거의 확실성을 평가했습니다.

주요 결과: 

3,583개의 인용 중 19개의 RCT가 자격 기준을 충족했습니다.

저분자량 헤파린 대 비타민 K 길항제
2,327명의 참가자를 등록한 8개의 연구에서 LMWH와 VKA를 비교했습니다. 5건의 연구에 대한 메타 분석결과, VKA와 비교하여 LMWH가 최대 12개월의 추적 관찰 기간 동안 사망률에 미치는 유익하거나 유해한 영향을 배제하지 않은 것으로 추정합니다. (위험비(RR) 1.00, 95% 신뢰 구간(CI) 0.88~1.13; 위험 차이(RD) 1000당 0 미만, 95% CI 45에서 48 이상으로 감소, 중간 정도의 확실성 증거). 4건의 연구에 대한 메타 분석 결과, 주요 출혈(RR 1.09, 95% CI 0.55~2.12, 1000명당 RD 4 이상, 95% CI 19 미만에서 48 이상, 중간-확실성 근거), 또는 경미한 출혈(RR 0.78, 95% CI 0.47~1.27, 1000명당 RD 38 미만, 95% CI 92 미만에서 47 이상, 낮은 확실성 증거), 또는 혈전소판(RR 0.94, 95% CI 0.52 ~ 1.69)에 대해 VKA에 비한 LMWH의 유익하거나 유해한 영향을 배제하지 않았습니다. 5건의 연구에 대한 메타 분석 결과, LMWHs가 VKA에 비해 VTE의 재발을 감소시켰을 가능성이 있는 것으로 나타났습니다(RR 0.58, 95% CI 0.43 ~ 0.77, RD 53 감소, 1000당 CI 53% 감소, 95% CI 29% 감소 - 72, 중간-확률 근거 감소).

직접 경구 항응고제 대 비타민 K 길항제
982명의 참가자를 등록한 5개 연구에서 DOAC와 VKA를 비교했습니다. 4건의 연구에 대한 메타 분석은 다음의 항목에 대해 VKA에 비한 DOAC의 유익하거나 유해한 영향을 배제하지 않을 수 있습니다. 사망률 (RR 0.93, 95% CI 0.71~1.21, 1000명당 RD 12, 95% CI 51~37 이상, 저- 확실성 증거), 재발성 VTE(RR 0.66, 95% CI 0.33~1.31, 1000명당 RD 14 미만, 95% CI 27~12 이상, 낮은 확실성 증거), 주요 출혈(RR 0.77, 95% CI 0.578~1, 1000명당 RD 8 미만, 95% CI 22 미만에서 20 초과로, 낮은 확실성 증거), 또는 경미한 출혈(RR 0.84, 95% CI 0.58 ~ 1.22, 1000당 RD 21 미만, 95% CI 54 미만에서 28 초과, 확실성이 낮은 증거). DOAC와 VKA를 비교한 한 연구는 초록으로 출판되어 주요 분석에는 포함되지 않았습니다.

직접 경구 항응고제 대 저분자량 헤파린
1,455명의 참가자를 등록한 2건의 연구에서 DOAC와 LMWH를 비교했습니다. Raskob의 연구에서는 최대 12개월의 추적 관찰 기간 동안 사망률에 대한 LMWH에 비한 DOAC의 유익하거나 유해한 영향을 배제하지 않았습니다(RR 1.07, 95% CI 0.92~1.25, 1000명당 RD 27 이상, 95% CI 30 더 적음). 95개 이상, 낮은 확실성 증거). 또한 데이터는 DOAC가 LMWH에 비해 후속 조치의 최대 12개월까지 VTE 재발이 감소할 가능성이 있음을 보여 주었습니다(RR 0.69, 95% CI 0.47 ~ 1.01; RD 36 감소, 95% CI 62 ~ 1 증가, 낮은 불확실성 근거). DOAC는 LMWH에 비해 12개월까지 주요 출혈이 증가했을 수 있으며 (RR 1.71, 95% CI 1.01 ~ 2.88, RD 29 이상 1000, 95% CI 0 ~ 78, 낮은 확실성 근거), LMWH에 비해 12개월까지 경미한 출혈이 증가한 가능성이 있다 (RR 1.31, 95% CI 0.95~1.80, 1000당 RD 35 이상, 95% CI 6 미만에서 92 이상, 낮은 확실성 증거). DOAC 대 LMWH에 대한 두 번째 연구는 초록으로 출판되었으며 주요 분석에 포함되지 않았습니다.

Idraparinux 대 비타민 K 길항제
284명의 참가자를 대상으로 한 한 RCT는 3~6개월 동안 idraparinux의 주 1회 피하 주사와 표준 치료 3~6개월 (비경구 항응고 요법 후 와파린 또는 아세노쿠마롤)을 비교했습니다. 데이터는 아마도 VKA에 비해 다음의 항목에서 idraparinux의 유익하거나 유해한 영향을 배제하지 않았을 것입니다: 6개월 사망률(RR 1.11, 95% CI 0.78~1.59, 1000명당 RD 31 이상, 95% CI 62 미만에서 167 이상, 중등도- 확실성 증거), 6개월 후 VTE 재발(RR 0.46, 95% CI 0.16~1.32; 1000명당 RD 42 더 적음, 95% CI 65 미만에서 25 이상; 낮은 확실성 증거) 또는 주요 출혈(RR 1.11, 95% CI 0.35 ~ 3.56, 1000당 RD 4 이상, 95% CI 25 미만에서 98 이상, 낮은 확실성 증거).

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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