Principaux messages
Le nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) est évalué dans le traitement de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).
Le nirmatrelvir/ritonavir pourrait entraîner moins de décès et améliorer l'état des patients, évalué par la nécessité d'une hospitalisation ou le décès dans les 28 jours.
Les données ne sont disponibles que pour les personnes non vaccinées présentant un risque accru de progression de la maladie et recevant un traitement dans les cinq jours suivant l'apparition des symptômes.
Nous avons trouvé huit études en cours. Nous mettrons à jour notre recherche chaque mois.
Qu'est-ce que le nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) ?
L'association du nirmatrelvir et du ritonavir (Paxlovid®) est un nouveau médicament développé pour traiter l'infection par le virus du SARS-CoV-2 et vise à éviter les formes sévères de la COVID-19 chez les personnes ne présentant pas de symptômes ou celles présentant des symptômes légers. Le ritonavir augmente l'efficacité du nirmatrelvir, mais il peut interagir avec de nombreux autres médicaments, ce qui peut augmenter les effets secondaires.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir si le nirmatrelvir/ritonavir réduit la mortalité, la maladie et la durée de l'infection chez les personnes atteintes de la COVID-19, ou s'il est utile dans la prévention de la maladie. Nous avons inclus les études comparant le médicament avec un placebo (traitement factice), l'absence de traitement, les soins usuels ou tout autre traitement pour la COVID-19. Nous avons abordé la question de l'équité et avons voulu savoir s'il existe certains groupes de personnes pour lesquels le nirmatrelvir/ritonavir fonctionne mieux ou est moins efficace. Nous nous sommes intéressés aux personnes âgées, aux personnes socialement défavorisées présentant des comorbidités, aux personnes originaires de pays à faibles revenus et à revenus intermédiaires inférieurs, ainsi qu'aux personnes de différentes origines ethniques et raciales.
Nous avons évalué les effets du nirmatrelvir/ritonavir chez les personnes atteintes de la COVID-19 concernant :
- les décès ;
- l'amélioration ou l'aggravation des symptômes de la COVID-19 ;
- la qualité de vie ;
- les effets indésirables du médicament ;
- l'élimination des virus.
Pour la prévention, nous avons recherché l'effet sur la prévention de la COVID-19 et de l'infection par le SARS-CoV-2.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés portant sur le nirmatrelvir/ritonavir dans le traitement et la prévention de la COVID-19 chez l'homme. Les personnes recevant le nirmatrelvir/ritonavir comme traitement devaient avoir un diagnostique confirmé de la COVID-19 par un test de laboratoire et être traitées à l'hôpital ou en ambulatoire. Les personnes recevant du nirmatrelvir/ritonavir pour prévenir une infection devaient avoir un risque élevé de contracter la maladie ou devaient avoir un contact à haut risque avec un patient avec un diagnostique confirmé de la COVID-19.
Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de critères communs quant à la fiabilité des données probantes.
Pour tous les effets, nous avons examiné les différences par rapport aux groupes d'âge, au niveau de comorbidité, au pays selon la classification des pays de la Banque mondiale par niveau de revenu et à l'origine ethnique.
Qu'avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé une étude avec 2246 participants qui a comparé le nirmatrelvir/ritonavir à un placebo dans le traitement de la COVID-19 chez des patients en ambulatoire. Les participants inclus n'étaient pas vaccinés, n'avaient pas de diagnostique confirmé d'infection par le SARS-CoV-2, l'apparition des symptômes ne dépassait pas cinq jours avant le début du traitement et présentaient un risque élevé d'évolution vers une maladie grave en raison d'une comorbidité ou d'un facteur de risque tel que le fait d'être fumeur.
Nous avons également trouvé huit études en cours qui ne sont pas encore terminées.
Principaux résultats
Traitement des patients ambulatoires atteints de la COVID-19
Pour la population spécifique de patients non vaccinés et à haut risque, le nirmatrelvir/ritonavir pourrait ;
- entraîner une diminution du nombre de décès ; et
- améliorer l'état des patients évalué par la nécessité d'une hospitalisation ou le décès dans les 28 jours ;
- réduire les événements indésirables graves.
Pour la population spécifique des patients non vaccinés et à haut risque, le nirmatrelvir/ritonavir probablement :
- a peu d'effet sur les événements indésirables ;
- augmente les événements indésirables liés au traitement (principalement les troubles du goût et la diarrhée) ;
- diminue probablement l'abandon du médicament à l'étude en raison d'événements indésirables.
Aspects liés à l'équité
La plupart des participants à l'étude avaient moins de 65 ans, étaient d'origine caucasienne et provenaient de pays à revenu intermédiaire supérieur ou à revenu élevé. Il n'y avait pas de différence d'efficacité entre les participants plus jeunes et plus âgés. Il y a eu un effet positif dans tous les groupes ethniques, qui était le plus clair pour les personnes d'origine caucasienne, mais le nombre de participants dans les autres groupes ethniques était faible. Aucun sous-groupe n'a été rapporté pour les différents niveaux de comorbidité et la classification des pays de la Banque mondiale par niveau de revenu.
Aucun sous-groupe n'a été rapporté pour les autres critères de jugement.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes est faible à modéré car nous n'avons pu inclure qu'une seule étude et certains événements, tels que les décès ou les événements indésirables graves, étaient rares. L'étude ne rapportait pas tout ce qui nous intéressait, comme la qualité de vie et la résolution des symptômes, et avait une population de patients très spécifique de personnes non vaccinées à haut risque d'évolution vers une forme sévère de la COVID-19.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 11 juillet 2022.
Conformément à l'approche dynamique de cette revue, nous mettrons à jour notre recherche tous les mois. Nous mettons les résultats de la recherche et les nouvelles études pertinentes à la disposition du public.
Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible suggérant que le nirmatrelvir/ritonavir réduit le risque de mortalité toutes causes confondues et d'admission à l'hôpital ou de décès, d'après un essai portant sur des participants non vaccinés contre la COVID-19, sans infection antérieure, qui étaient à haut risque et dont l'apparition des symptômes ne dépassait pas cinq jours. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible à modéré suggérant que le nirmatrelvir/ritonavir est sûr chez les personnes sans traitement préalable ou concomitant, y compris les médicaments fortement dépendants du CYP3A4.
En ce qui concerne les aspects liés à l'équité, à l'exception de l'ethnicité, aucune différence dans la taille et la direction de l'effet n'a été identifiée.
il n’y avait pas de données probantes disponibles sur le nirmatrelvir/ritonavir dans le traitement des personnes hospitalisées par la COVID-19 et dans la prévention d’une infection par le SARS-CoV-2.
Nous allons continuellement mettre à jour notre recherche et rendre les résultats de la recherche disponibles sur la plateforme Open Science Framework (OSF).
Le nirmatrelvir/ritonavir oral (Paxlovid®) vise à éviter les formes sévères de la COVID-19 chez les personnes asymptomatiques ou présentant des symptômes légers, diminuant ainsi les hospitalisations et les décès. En raison de sa nouveauté, il y a actuellement peu de résultats d'études publiés. Il reste à évaluer pour quelles indications et quelles populations de patients le médicament est adapté.
Évaluer l'efficacité et la tolérance du nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) associé aux soins standard par rapport aux soins standard avec ou sans placebo, ou toute autre intervention visant à traiter la COVID-19 et à prévenir l'infection par le SARS-CoV-2.
Explorer les aspects d'équité dans les analyses de sous-groupes.
Se tenir au courant de l'évolution de la base de données probantes en utilisant une approche de revue systématique dynamique et mettre à la disposition des lecteurs les nouvelles études pertinentes entre la publication des mises à jour des revues.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des études sur la COVID-19, dans Scopus et dans la base de données de recherche mondiale sur la COVID-19 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (COVID-19 Global literature on coronavirus disease), en identifiant les études terminées et en cours sans restriction de langue et en intégrant les études jusqu'au 11 juillet 2022.
Il s’agit d’une revue systématique dynamique. Nous effectuons des recherches mensuelles de mises à jour qui sont rendues publiques sur la plateforme Open Science Framework (OSF).
Les études étaient éligibles s'il s'agissait d'essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le nirmatrelvir/ritonavir associé aux soins standard avec les soins standard avec ou sans placebo, ou toute autre intervention pour le traitement des personnes ayant un diagnostic confirmé de COVID-19, indépendamment de la gravité de la maladie ou du contexte de traitement, et pour la prévention de l'infection par le SARS-CoV-2.
Nous avons vérifié l'intégrité de la recherche dans toutes les études. Les études n’étaient pas incluses si elles avaient été rétractées, ou si elles n'étaient pas enregistrées de manière prospective, avec une approbation éthique appropriée.
Nous avons suivi la méthodologie standard de Cochrane et utilisé l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais (Risk of Bias 2). Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE pour les critères de jugement suivants : 1. pour traiter les patients ambulatoires présentant une forme légère de la COVID-19 ; 2. pour traiter les patients hospitalisés présentant une forme modérée à sévère de la COVID-19 : mortalité, aggravation ou amélioration clinique, qualité de vie, événements indésirables (graves) et clairance virale ; 3. pour prévenir l'infection par le SARS-CoV-2 dans le cadre d'une prophylaxie post-exposition (PEP) ; et 4. dans le cadre de scénarios de prophylaxie pré-exposition (PrEP) : Infection au SARS-CoV-2, apparition de symptômes de la COVID-19, mortalité, admission à l'hôpital, qualité de vie et événements indésirables (graves).
Nous avons exploré l'inégalité par une analyse en sous-groupes chez les personnes âgées, les personnes socialement défavorisées avec des comorbidités, les populations des pays à revenu faible et des pays à revenu faible ou intermédiaire, et les personnes de différentes origines ethniques et raciales.
En date du 11 juillet 2022, nous avons inclus un ECR avec 2246 participants en milieu ambulatoire présentant des symptômes légers de la COVID-19 comparant le nirmatrelvir/ritonavir associé au traitement standard avec le traitement standard associé au placebo. Les participants à l'essai n'étaient pas vaccinés, n'avaient pas d'antécédents d'infection confirmée par le SARS-CoV-2, présentaient un début de symptômes ne dépassant pas cinq jours avant la randomisation et présentaient un risque élevé d'évolution vers une maladie grave. Les traitements antérieurs ou concomitants interdits comprenaient les médicaments dont la clairance dépend fortement du CYP3A4 et les inducteurs du CYP3A4.
Nous avons identifié huit études en cours.
Le nirmatrelvir/ritonavir dans le traitement des formes asymptomatiques et légères de la COVID-19 en milieu ambulatoire
Pour la population spécifique de patients à haut risque non vaccinés, le nirmatrelvir/ritonavir associé aux soins standard par rapport aux soins standard associés au placebo pourrait réduire la mortalité toutes causes confondues à 28 jours (risque relatif (RR) 0,04, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,00 à 0,68 ; 1 étude, 2224 participants ; effet absolu estimé : 11 décès pour 1000 personnes recevant un placebo contre 0 décès pour 1000 personnes recevant du nirmatrelvir/ritonavir ; données probantes d’un niveau de confiance faible, et admission à l'hôpital ou décès dans les 28 jours (RR 0,13, IC à 95 % 0,07 à 0,27 ; 1 étude, 2224 participants ; effet absolu estimé : 61 admissions ou décès pour 1000 personnes recevant un placebo contre 8 admissions ou décès pour 1000 personnes recevant le nirmatrelvir/ritonavir ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Le nirmatrelvir/ritonavir associé au traitement standard pourrait réduire les événements indésirables graves pendant la période d'étude par rapport au traitement standard associé au placebo (RR 0,24, IC à 95 % 0,15 à 0,41 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le nirmatrelvir/ritonavir associé au traitement standard n'a probablement que peu ou pas d'effet sur les effets indésirables apparus au cours du traitement (RR 0,95, IC à 95 % 0,82 à 1,10 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et augmente probablement les événements indésirables liés au traitement tels que la dysgueusie et la diarrhée pendant la période d'étude par rapport au traitement standard et au placebo (RR 2,06, IC à 95 % 1,44 à 2,95 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Le nirmatrelvir/ritonavir associé au traitement standard diminue probablement l'abandon du médicament à l'étude en raison d'événements indésirables, comparativement au traitement standard associé au placebo (RR 0,49, IC à 95 % 0,30 à 0,80 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Aucun résultat d'étude n'a été identifié pour l'amélioration de l'état clinique, de la qualité de vie et de la clairance virale.
Analyses en sous-groupes pour l'équité
La plupart des participants à l'étude avaient moins de 65 ans (87,1 % de la population en intention de traiter modifiée avec 2085 participants), étaient d'origine caucasienne (71,5 %) et provenaient pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure ou de pays à revenus élevés (92,1 % des centres d'étude). Les données sur les comorbidités étaient insuffisantes.
Le critère de jugement « admission à l'hôpital ou décès » a été étudié pour l'équité : âge (< 65 ans contre ≥ 65 ans) et ethnicité (asiatique contre noire contre caucasienne contre autres). Il n'y avait pas de différence entre les sous-groupes d'âge. Les effets favorisaient le traitement par nirmatrelvir/ritonavir pour le groupe ethnique caucasien. Les effets estimés dans les autres groupes ethniques comprenaient la ligne d'absence d'effet (RR = 1). Aucun sous-groupe n'a été rapporté pour le statut de comorbidité et la classification des pays de la Banque mondiale par niveau de revenu. Aucun sous-groupe n'a été rapporté pour les autres critères de jugement.
Nirmatrelvir/ritonavir dans le traitement des formes modérées à sévères de la COVID-19 en milieu hospitalier
Aucune étude disponible.
Nirmatrelvir/ritonavir dans la prévention de l'infection par le SARS-CoV-2 (PrEP et PEP)
Aucune étude disponible.
Post-édition effectuée par Andrea Moreno et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr