Approches pour guider l'oxygénothérapie chez les patients adultes en soins intensifs atteints d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë

Contexte

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un problème respiratoire très grave avec un taux de mortalité élevé (risque de décès). Ses causes potentielles sont nombreuses, y compris les infections virales telles que la COVID-19, et il n'existe pas de traitement spécifique pour cette maladie, à l'exception de l'administration d'oxygène aux patients via un ventilateur (appareil respiratoire artificiel) dans une unité de soins intensifs, souvent pendant de longues périodes. Cependant, de grandes quantités d'oxygène (soit une concentration élevée d'oxygène, soit de l'oxygène administré pendant une longue période) sont associées à des dommages accrus dus à d'autres maladies (par exemple, une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral).

Que voulions-nous découvrir ?

Nous voulions savoir si les patients souffrant de graves problèmes pulmonaires (SDRA) se porteraient mieux (et auraient moins de probabilités de mourir) s'ils recevaient des quantités d'oxygène plus élevées ou plus basses lorsqu'ils sont sous ventilateurs en soins intensifs.

Méthodes

Nous avons consulté les principales bases de données médicales jusqu'au 15 mai 2020 pour trouver des essais cliniques étudiant l'utilisation de l'oxygène chez les patients adultes atteints de SDRA dans les unités de soins intensifs. Nous n'avons cherché que des études sur les patients les plus malades, c'est-à-dire ceux qui avaient besoin d'aide pour respirer grâce à un tube respiratoire relié à un appareil respiratoire artificiel. Nous n'avons pas restreint la recherche sur la langue de publication.

En plus d'extraire et d'analyser les données de toute étude répondant à ces critères, nous avons également évalué le risque de biais (équité) et la certitude (confiance) des résultats.

Résultats

Nous n'avons inclus qu'une seule étude (205 participants) dans la revue. Les patients atteints de SDRA et recevant de l'oxygène par un tube respiratoire dans une unité de soins intensifs pourraient avoir plus de probabilités de mourir s'ils reçoivent des quantités d'oxygène plus basses par rapport à ceux qui reçoivent des quantités d'oxygène beaucoup plus élevées, mais les données probantes sont très incertaines.

Niveau de confiance des données probantes

Notre certitude (confiance) dans ces résultats est très faible car les données n'étaient disponibles que pour une seule étude qui portait sur un petit nombre de participants et qui a été arrêtée plus tôt que prévu pour des raisons de sécurité. Nous ne sommes donc pas en mesure de dire de manière définitive si le fait de donner plus ou moins d'oxygène aux patients atteints de SDRA est utile.

Conclusions des auteurs: 

Nous ne savons pas très bien si une cible d'oxygène plus élevée ou plus basse est plus bénéfique pour les patients atteints de SDRA et recevant une ventilation mécanique dans un établissement de soins intensifs. Nous avons identifié un seul ECR avec un total de 205 participants explorant cette question, et avons évalué le risque de biais comme étant élevé et le niveau de confiance des résultats comme étant très faible. D'autres études bien menées sont nécessaires de toute urgence pour accroître le niveau de confiance des résultats présentés ici. Cette revue devrait être mise à jour lorsque de nouvelles données probantes seront disponibles.

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Contexte: 

L'oxygène d'appoint est fréquemment administré aux patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), y compris dans le SDRA secondaire à une maladie virale telle que la maladie à coronavirus (COVID-19). Il est urgent d’actualiser les connaissances sur la meilleur façon de cibler au mieux cette thérapie (par exemple, la pression partielle en oxygène dans le sang artériel (PaO2) ou la saturation pulsée en oxygène (SpO2)) chez ces patients.

Objectifs: 

Examiner comment l'oxygénothérapie devrait être ciblée chez les adultes souffrant de SDRA (en particulier de SDRA secondaire à la COVID-19 ou à d'autres virus respiratoires) et nécessitant une ventilation mécanique dans une unité de soins intensifs, et l'impact de l'oxygénothérapie sur la mortalité, les jours sous ventilation mécanique, les jours d'utilisation de catécholamines, la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal et la qualité de vie.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des études sur la COVID-19 de Cochrane, CENTRAL, MEDLINE et Embase depuis leur création jusqu'au 15 mai 2020 pour trouver des essais contrôlés randomisés (ECR) en cours ou terminés.

Critères de sélection: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment tous les dossiers conformément à la méthodologie standard Cochrane pour la sélection des études.

Nous avons inclus tout ECR comparant l'administration d'oxygène d’appoint (c'est-à-dire différentes plages cibles de PaO2 ou de SpO2) chez des adultes atteints de SDRA et recevant une ventilation mécanique dans un établissement de soins intensifs. Nous avons exclu les études portant sur l'administration d'oxygène chez des patients présentant différents diagnostics sous-jacents ou recevant une ventilation non invasive, un débit d'oxygène nasal élevé ou de l'oxygène via un masque facial.

Recueil et analyse des données: 

Un des auteurs de la revue a procédé à l'extraction des données, qui a été vérifiée par un deuxième auteur de la revue. Nous avons évalué le risque de biais dans les études incluses en utilisant l'outil Cochrane « Risque de biais ». Nous avons utilisé l'approche GRADE pour juger le niveau de confiance des données probantes concernant les critères de jugement suivants : mortalité au plus long suivi, jours sous ventilation mécanique, jours d'utilisation de catécholamines et nécessité d'une thérapie de remplacement rénal.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié un ECR terminé évaluant les cibles d'oxygène chez les patients atteints de SDRA recevant une ventilation mécanique dans un établissement de soins intensifs. L'étude a randomisé 205 patients sous ventilation mécanique atteints de SDRA pour leur faire subir une oxygénothérapie soit conservatrice (PaO2 55 à 70 mmHg, ou SpO2 88% à 92%) soit libérale (PaO2 90 à 105 mmHg, ou SpO296%) pendant sept jours.

Le risque global de biais était élevé (en raison de l’absence de mise en aveugle, du petit nombre de participants et de l'arrêt prématuré de l'essai), et nous avons estimé que le niveau de confiance des données probantes était très faible. Les données disponibles suggèrent que la mortalité à 90 jours peut être plus élevée chez les participants recevant une cible d'oxygène plus basse (rapport des cotes (OR) 1,83, intervalle de confiance (IC) à 95% 1,03 à 3,27). Il n'a pas été constaté de différence entre les groupes cibles élevées et cibles basses en ce qui concerne le nombre moyen de jours sous ventilation mécanique (14,0, IC à 95% 10,0 à 18,0 contre 14,5, IC à 95% 11,8 à 17,1) ; le nombre de jours d'utilisation de catécholamines (8,0, IC à 95% 5,5 à 10,5 contre 7,2, IC à 95% 5,9 à 8,4) ; ou les participants recevant une thérapie de remplacement rénal (13,7 %, IC à 95% 5,8 à 21,6 contre 12,0 %, IC à 95% 5,0 à 19,1). La qualité de vie n'était pas rapportée.

Notes de traduction: 

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