Médicaments destinés à traiter les personnes atteintes de démence vasculaire et d’autres troubles cognitifs vasculaires

Problématique de la revue

Quelles sont les données probantes concernant les inhibiteurs de la cholinestérase (médicaments destinés à améliorer la mémoire et le raisonnement des personnes atteintes de démence), lorsqu'ils sont utilisés chez des personnes atteintes de démence vasculaire ?

Contexte

La démence vasculaire (ou les troubles cognitifs vasculaires) est un terme utilisé lorsqu'une personne présente des problèmes de mémoire et de raisonnement causés par une perturbation de l'approvisionnement sanguin. Il existe peu de traitements médicamenteux pour traiter la démence vasculaire.

Dans cette revue, nous avons évalué trois médicaments de la famille des inhibiteurs de la cholinestérase, le donépézil, la rivastigmine et la galantamine. Ces médicaments sont largement utilisés dans la démence Alzheimer mais peuvent également être utiles chez les personnes atteintes de démence vasculaire. Les revues précédentes concernant ces médicaments inhibiteurs de la cholinestérase n'ont pas permis de tirer des conclusions définitives chez les personnes atteintes de démence vasculaire.

Objectif de cette revue

Nous voulions savoir si les inhibiteurs de la cholinestérase sont bénéfiques aux personnes atteintes de démence vasculaire. Nous nous sommes intéressés à leurs effets sur la mémoire, le raisonnement et le fonctionnement quotidien. Nous voulions connaître les risques associés à ces médicaments.

Comme un certain temps s'est écoulé depuis les revues précédentes, nous voulions les mettre à jour en recherchant de nouvelles études. Nous avons regroupé les trois revues précédentes sur le donépézil, la rivastigmine et la galantamine en une seule revue.

Ce que nous avons fait

Nous avons recherché des études décrivant les effets du donépézil, de la rivastigmine et de la galantamine chez les personnes atteintes de démence vasculaire. Nous avons consulté des bases de données d'études scientifiques et contacté des fabricants de médicaments et des experts en démence vasculaire. Notre recherche est à jour jusqu'au 19 août 2020.

Pour être incluses dans notre revue, les études devaient attribuer au hasard, à des personnes atteintes de démence vasculaire, un traitement par un inhibiteur de la cholinestérase ou par un médicament factice (placebo), puis comparer les deux groupes. Les études comparant un inhibiteur de la cholinestérase à un autre ont également été incluses. Nous avons combiné les résultats des études incluses pour chaque médicament afin d'estimer leur efficacité et la probabilité qu'ils provoquent des effets secondaires. Nous avons évalué la qualité de la conduite des études et la crédibilité des résultats.

Nous n'avons pas trouvé d'études comparant différents inhibiteurs de la cholinestérase entre eux. Pour vérifier si les différents médicaments inhibiteurs de la cholinestérase présentaient des effets différents, nous avons utilisé une technique appelée méta-analyse en réseau, qui permet de donner une idée de la manière dont les médicaments pourraient fonctionner s'ils étaient comparés les uns aux autres.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé 8 études incluant un total de 4 373 personnes atteintes de démence vasculaire (ou de troubles cognitifs vasculaires). Les études ont testé le médicament donépézil à deux doses différentes (5 mg et 10 mg par jour), l'une contre l'autre et contre placebo. La rivastigmine et la galantamine ont été testées contre placebo uniquement. La rivastigmine est disponible sous forme de patch cutané, mais les études n'ont testé que la version sous forme de comprimé. Les huit études ont évalué les participants au moment où ils ont commencé à prendre le médicament ou le placebo, et à nouveau six mois plus tard. Différents tests ont été utilisés pour mesurer les effets. Toutes les études incluaient des tests de mémoire, de raisonnement et ont rapporté les effets secondaires.

Les personnes prenant du donépézil ou de la galantamine ont obtenu de meilleurs résultats aux tests de mémoire et de raisonnement que les personnes prenant un placebo, mais les bénéfices étaient modestes et pourraient ne pas être assez importants pour être évidents dans la vie quotidienne. Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence quant à la rivastigmine, mais les données probantes étaient d’un niveau de confiance plus faible, et les doses prises par certains participants pourraient avoir été trop faibles pour montrer un effet. Nous avons trouvé des données probantes selon lesquelles, par rapport au placebo, les effets secondaires tels que les nausées et les diarrhées étaient plus fréquents chez les personnes prenant du donépézil 10 mg et de la galantamine, mais probablement pas avec du donépézil 5 mg. Nous n'avons pas été en mesure de tirer des conclusions sur les effets secondaires de la rivastigmine à partir des études.

Nous n’avons pas identifié d’essai ayant été conduit sur la démence vasculaire en comparant les différentes cholinestérases entre elles. Grâce aux informations provenant des études individuelles, nous avons procédé à des évaluations indirectes de la manière dont les médicaments fonctionneraient s'ils étaient testés face à face. Les résultats suggèrent que le donépézil 10 mg a eu le plus grand effet sur la mémoire et le raisonnement, mais a provoqué plus d'effets secondaires que le donépézil 5 mg ou la galantamine.

Il n'y avait qu'un petit nombre d'études pour chaque médicament. Le niveau de confiance des résultats variait selon les médicaments et selon les critères de jugement, allant d'un niveau de confiance élevé à très faible. Les études n'ont montré qu'un faible bénéfice tout au plus ; toutefois, en l'absence de tout autre traitement, les personnes atteintes de démence pourraient néanmoins envisager d'utiliser ces médicaments.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance modéré à élevé selon lesquelles le donépézil 5 mg, le donépézil 10 mg et la galantamine ont un léger effet bénéfique sur la cognition chez les personnes atteintes de troubles cognitifs vasculaires, bien qu'il soit peu probable que l'ampleur du changement soit cliniquement importante. Le donépézil 10 mg et la galantamine 16 à 24 mg sont probablement associés à plus d'effets indésirables que le placebo. Les données probantes concernant la rivastigmine étaient d’un niveau de confiance plus faible.

Les données suggèrent que le donépézil 10 mg a le plus grand effet sur la cognition, mais au prix d'effets indésirables. L'effet est modeste, mais en l'absence de tout autre traitement, les personnes vivant avec un trouble cognitif vasculaire souhaiteront peut-être encore envisager l'utilisation de ces agents. Des recherches plus approfondies sur la rivastigmine sont nécessaires, notamment sur l'utilisation des patchs transdermiques.

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Contexte: 

Les troubles cognitifs vasculaires (TCV) décrivent un large éventail de déficiences cognitives causées par une maladie cérébrovasculaire, allant d’un trouble cognitif léger à la démence. Il n'existe actuellement aucun traitement pharmacologique recommandé pour améliorer soit la cognition soit la fonction chez les personnes atteintes de TCV. Trois inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, galantamine et rivastigmine) sont autorisés dans le traitement de la démence due à la maladie d'Alzheimer. Ils agiraient en compensant la réduction de la neurotransmission cholinergique, qui est également une caractéristique des TCV. Par le biais de comparaisons par paires avec un placebo et une méta-analyse en réseau, nous avons cherché à déterminer si ces médicaments sont efficaces dans les TCV et s'il existe des différences entre eux en termes d'efficacité ou d'effets indésirables.

Objectifs: 

(1) Évaluer l'efficacité et la tolérance des inhibiteurs de la cholinestérase dans le traitement des adultes atteints de démence vasculaire et d'autres TCV.

(2) Comparer les effets de différents inhibiteurs de la cholinestérase sur la cognition et les effets indésirables, à l’aide d’une méta-analyse en réseau.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans ALOIS, le registre du groupe Cochrane sur la démence et les autres troubles cognitifs, MEDLINE (OvidSP), Embase (OvidSP), PsycINFO (OvidSP), CINAHL (EBSCOhost), Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), LILACS (BIREME), ClinicalTrials.gov et la plateforme internationale des registres d'essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) au 19 août 2020.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés dans lesquels le donépézil, la galantamine ou la rivastigmine étaient comparés à un placebo ou dans lesquels les médicaments étaient comparés entre eux chez des adultes atteints de démence vasculaire ou d'un autre TCV (à l'exclusion de l'artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie (CADASIL)). Nous avons inclus toutes les doses de médicaments et les voies d'administration.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment identifié les essais éligibles, extrait les données, évalué le risque de biais et appliqué l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Les critères de jugement principaux étaient la cognition, l'impression clinique globale, la fonction (exécution des activités de la vie quotidienne) et les événements indésirables. Les critères de jugement secondaires étaient les événements indésirables graves, l'incidence d’apparition d'une nouvelle démence, les troubles comportementaux, la charge des aidants, l'institutionnalisation, la qualité de vie et le décès. Pour les analyses par paires, nous avons regroupé les données des critères de jugement sur des points d’évaluation similaires dans le temps, à l’aide de méthodes à effets aléatoires. Nous avons également effectué une méta-analyse en réseau à l’aide de méthodes bayésiennes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit essais (4 373 participants) dans la revue. Trois essais ont étudié le donépézil 5 ou 10 mg par jour (n = 2 193) ; trois essais ont étudié la rivastigmine à une dose quotidienne maximale de 3 à 12 mg (n = 800) ; et deux essais ont étudié la galantamine à une dose quotidienne maximale de 16 à 24 mg (n = 1 380). Les essais incluaient des participants souffrant de démence vasculaire possible ou probable, ou de troubles cognitifs vasculaires après un accident vasculaire cérébral. L'âge moyen se situait entre 72,2 et 73,9 ans. Tous les essais présentaient un risque de biais faible ou pas clair dans tous les domaines, et les données probantes allaient d'un niveau de confiance très faible à élevé.

Concernant la cognition, les résultats ont montré que le donépézil 5 mg améliore légèrement la cognition, bien que la taille de l'effet soit peu susceptible d'être cliniquement importante (différence moyenne (DM) : -0,92 point sur l'échelle d'évaluation de la maladie d'Alzheimer - Sous-échelle cognitive (ADAS-Cog) (plage de 0 à 70), intervalle de confiance (IC) à 95 % : -1,44 à -0,40 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Le donépézil 10 mg (DM : -2,21 points ADAS-Cog, IC à 95 % : -3,07 à -1,35 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et la galantamine 16 à 24 mg (DM : -2,01 points ADAS-Cog, IC à 95 % : -3,18 à -0,85 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) améliorent probablement aussi la cognition, bien que les effets estimés les plus importants puissent n’être toujours pas cliniquement importants. Il pourrait y avoir peu ou pas d'effet de la rivastigmine 3 à 12 mg par jour sur la cognition (DM : 0,03 points ADAS-Cog, IC à 95 % : -3,04 à 3,10 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Les effets indésirables signalés dans les études comprenaient des nausées et/ou des vomissements, des diarrhées, des vertiges, des maux de tête et de l'hypertension. Les résultats ont montré qu'il n’y avait probablement que peu ou pas de différence entre le donépézil 5 mg et le placebo en ce qui concerne le nombre d'événements indésirables (rapport de cotes (RC) : 1,22, IC à 95 % : 0,94 à 1,58 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), mais qu'il y avait légèrement plus d'événements indésirables avec le donépézil 10 mg qu'avec le placebo (RC : 1,95, IC à 95 % : 1,20 à 3,15 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Nous ne sommes pas sûrs des effets de la rivastigmine 3 à 12 mg sur les événements indésirables (RC : 3,21, IC à 95 % : 0,36 à 28,88 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). La galantamine 16 à 24 mg est probablement associée à un léger excès d'effets indésirables par rapport au placebo (RC : 1,57, IC à 95 % : 1,02 à 2,43 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Dans la méta-analyse en réseau (NMA), nous avons inclus la cognition pour représenter les bénéfices, et les événements indésirables pour représenter les risques. Tous les médicaments se sont classés au-dessus du placebo en ce qui concerne la cognition et au-dessous du placebo quant aux effets indésirables. Nous avons constaté que le donépézil 10 mg se classait au premier rang en termes de bénéfices, mais au troisième rang en termes de risques, en tenant compte des estimations du réseau et de la qualité des données probantes. La galantamine a été classée deuxième en termes de bénéfices et de risques. La rivastigmine est l'inhibiteur de la cholinestérase le moins bien classé dans les estimations de la NMA, tant en termes de bénéfices que de risques, mais ce paramètre pourrait refléter des doses possiblement inadéquates qui ont été reçues par certains participants de l'essai et la petite taille des échantillons de l'essai.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Joëlle Cornavin et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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