La thérapie endovasculaire comparée au traitement médical pour une sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique

Problématique

La thérapie endovasculaire (TEV) combinée au traitement médical conventionnel (TMC) est-elle bénéfique pour la sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique par rapport au TMC seul ?

Contexte

Le rétrécissement des vaisseaux sanguins dans le cerveau (sténose athéromateuse intracrânienne) est une cause importante d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans le monde. Les principaux choix de traitement sont les traitements par cathéter (thérapie endovasculaire : TEV) et le traitement médical conventionnel (TMC). Cependant, il n’y a pas de consensus clair sur quel traitement est le meilleur. Nous avons examiné des essais qui comparaient la TEV et le TMC pour des sténoses ayant récemment causé des symptômes d'AVC.

Date des recherches

La recherche a été achevée le 30 août 2019.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus trois essais contrôlés randomisés (études dans lesquelles les participants sont affectés à l'un des groupes de traitement selon une méthode aléatoire) avec un total de 632 participants qui présentaient des symptômes récents de sténose athéromateuse intracrânienne. Deux essais, qui ont été réalisés dans plusieurs centres, comparaient la TEV combinée à des dispositifs métalliques (stents) au TMC seul. Un essai a été réalisé dans un seul centre chinois et a comparé différents types de TEV au TMC seul.

Principaux résultats

La TEV était associée à un taux plus élevé de décès ou à l’apparition d’AVC supplémentaires, tant au début qu'au cours des études. Il n'y a pas eu de différences majeures dans les taux de micro-AVC et de décès ou de dépendance à long terme.

Qualité des données probantes

La qualité des données probantes était faible à modérée en raison du biais de performance et de l’arrêt précoce des essais.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue systématique fournit des données probantes de qualité modérée montrant que la thérapie endovasculaire (TEV), par rapport au traitement médical conventionnel (TMC), réalisée chez les personnes présentant une sténose athéromateuse intracrânienne récente et symptomatique grave, ne prévient probablement pas l’apparition d'AVC récurrents et semble comporter un risque accru. L'impact de la mise en place tardive d’une TEV (plus de trois semaines après un évènement nécessitant la thérapie) reste peu clair et peut nécessiter une étude plus approfondie.

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Contexte: 

La sténose athéromateuse intracrânienne est un rétrécissement artériel dans le cerveau qui peut provoquer des AVC. La thérapie endovasculaire et la prise en charge médicale pourraient être utilisées pour prévenir les accidents ischémiques cérébraux récurrents causés par la sténose athéromateuse intracrânienne. Cependant, il n'y a pas de consensus sur le traitement à favoriser pour les personnes atteintes de sténose athéromateuse intracrânienne.

Objectifs: 

Comparer la tolérance et l'efficacité de la thérapie endovasculaire (TEV) combinée au traitement médical conventionnel (TMC) avec le TMC seul pour la gestion de la sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (30 août 2019), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL : jusqu'au 30 août 2019), MEDLINE Ovid (de 1946 au 30 août 2019), Embase Ovid (de 1974 au 30 août 2019), Scopus (de 1960 au 30 août 2019), le Science Citation Index Web of Science (de 1900 au 30 juillet 2019), l’Academic Source Complete EBSCO (ASC : de 1982 au 30 juillet 2019), et la base de données China Biological Medicine Database (CBM : de 1978 au 30 juillet 2019). Nous avons également effectué des recherches dans les archives suivantes : ClinicalTrials.gov, le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS et le registre des essais accidents vasculaires cerebraux d’Ottawa (The Ottawa Stroke Trials Registry). Nous avons également pris contact avec les chercheurs lorsque des informations supplémentaires étaient nécessaires.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la TEV combinée au TMC avec le TMC seul pour le traitement sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique. Les modalités de la TEV comprenaient l'angioplastie seule, le stent monté sur un ballonnet et l'angioplastie suivie de la mise en place d'un stent auto-expansible. Le TMC comprenait un traitement antiplaquettaire en plus du contrôle des facteurs de risque tels que l'hypertension, l'hyperlipidémie et le diabète.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment analysé les essais pour sélectionner les ECR potentiellement éligibles et en ont extrait les données. Tout désaccord a été résolu en discutant et en prenant les décisions par consensus avec l'ensemble de l'équipe. Nous avons évalué le risque de biais et appliqué l'approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes. Le critère de jugement principal était le décès quelque soit la cause ou un AVC non mortel quelque soit le type dans les trois mois suivant la randomisation. Les critères de jugement secondaires comprenaient les décès quelque soit la cause ou les AVC non mortels quelque soit le type survenant plus de trois mois après la randomisation, les AVC ipsilatéraux, le type d'événement récurrent, le décès, la resténose, la dépendance et la qualité de vie liée à la santé.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois ECR avec 632 participants qui présentaient une sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique dans une gamme d'âges allant de 18 à 85 ans. Les essais analysés présentaient des risques élevés de biais de performance et d'autres sources potentielles de biais en raison de l'impossibilité de procéder à l'intervention endovasculaire en aveugle et de l'arrêt précoce des essais. En outre, un essai présentait un risque élevé de biais d'attrition en raison du taux élevé d’absence de suivi au bout d’un an et de la forte proportion de participants étant passés de la thérapie endovasculaire à la prise en charge médicale. La qualité des données probantes allait de faible à modérée, réduite pour cause d'imprécision.

Par rapport au TMC, la TEV entraîne probablement un taux plus élevé de décès ou d'AVC à 30 jours (risque relatif (RR) 3,07, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,80 à 5,24 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de qualité modérée), d'AVC ipsilatéraux à 30 jours (RR 3,54, IC à 95 % de 1,98 à 6,33 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de qualité modérée), d’AVC ischémiques à 30 jours (RR 2,52, IC à 95 % de 1,37 à 4,62 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de qualité modérée), et d’AVC hémorragiques à 30 jours (RR 15,53, IC à 95 % de 2,10 à 115,16 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de faible qualité). La TEV était également probablement associée à un critère de jugement plus défavorable sur le taux de décès ou d'AVC sur un an (RR 1,69, IC à 95 % de 1,21 à 2,36 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de qualité modérée), d'AVC ipsilatéraux sur un an (RR 2,28, IC à 95 % de 1,52 à 3,42 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de qualité modérée), d'AVC ischémiques sur un an (RR 2,07, IC à 95 % de 1,37 à 3,13 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de qualité modérée), et d'AVC hémorragiques sur un an (RR 10,13, IC à 95 % de 1,31 à 78,51 ; 2 ECR, 521 participants, données probantes de faible qualité). Aucune différence significative n'a été constatée entre la TEV et le TMC dans les cas d'accident ischémique transitoire (AIT) à 30 jours (RR 0,52, IC à 95 % de 0,11 à 2,35, P = 0,39 ; 2 ECR, 181 participants, données probantes de qualité modérée), de décès à 30 jours (RR 5,53, IC à 95 % de 0,98 à 31,17, P = 0,05 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de faible qualité), d'AIT sur un an (RR 0.82, IC à 95 % de 0,32 à 2,12 ; 2 ERC, 181 participants, preuves de qualité modérée), de décès sur un an (RR 1,20, IC à 95 % de 0,50 à 2,86, P = 0,68 ; 3 ECR, 632 participants, données probantes de qualité modérée), et de dépendance sur un an (RR 1,90, IC à 95 % de 0,91 à 3,97, P = 0,09 ; 3 ECR, 613 participants, données probantes de qualité modérée). Aucune donnée sur la resténose et la qualité de vie liée à la santé n'était disponible pour la méta-analyse à partir des essais analysés. Deux ECR sont en cours.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Baptiste Arbez et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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