Revue systématique sur les émulsions lipidiques pour la nutrition parentérale des nourrissons prématurés.

Problématique : quelles sont les émulsions lipidiques (EL) qui offrent les meilleurs résultats chez les nourrissons prématurés atteints ou non d'une maladie hépatique ou des conditions chirurgicales ?

Contexte : les nourrissons prématurés qui ont besoin d'être nourris par voie intraveineuse (via un cathéter placé dans une veine; nutrition parentérale) reçoivent traditionnellement des émulsions lipidiques à base d'huile de soja pure. Cependant, une teneur élevée en acides gras polyinsaturés (AGPI) et en phytostérols dans les émulsions à base d'huile de soja pure peut être nocive et contribuer à la maladie hépatique associée à la nutrition parentérale (en anglais: PNALD). Les nouvelles émulsions lipidiques EL à base d'autres sources de lipides, y compris d'huile de poisson, pourraient potentiellement améliorer les résultats cliniques chez les nourrissons prématurés en diminuant la teneur en AGPI et en offrant des avantages propres à la source lipidique.

Caractéristiques de cette revue : nous avons consulté la documentation médicale et identifié 29 études (incluant 2037 nourrissons prématurés). La consultation bibliographique s’est faite jusqu'à la date du 18 juin 2018.

Principales conclusions : dans la population des nourrissons prématurés, sans maladie hépatique ni conditions chirurgicales, aucune EL particulière ne s’est avérée meilleure qu'une autre vis à vis de la croissance ou des risques de maladies hépatiques, de mortalité, de rétinopathie (maladie oculaire), ou d'infections et de maladies pulmonaires chroniques.

Les données probantes suggérant que les EL à base d'huile de poisson pourraient améliorer les résultats liés aux maladies du foie chez les nourrissons atteints d'une maladie du foie préexistante sont limitées et de très faible qualité. Elles s’avèrent être fondées sur un nombre restreint de nourrissons inclus dans deux petites études cliniques, dont l’une a pris fin plus tôt que prévu, et aucune conclusion particulière n’a pu en être tirée.

Conclusions : d'après cette revue, aucune EL particulière n'est meilleure qu'une autre pour la nutrition intraveineuse chez les nourrissons prématurés. À l'heure actuelle, il n'existe pas suffisamment de données probantes provenant d'études bien conçues sur les bienfaits des émulsions lipidiques (EL) à base d'huile de poisson pour améliorer les résultats liés à la maladie hépatique chez les nourrissons chez les nourrissons avec maladies hépatiques préexistantes ou conditions chirurgicales. D'autres recherches sont nécessaires pour établir le rôle des EL à base d'huile de poisson sur l'évolution des maladies hépatiques chez les prématurés ainsi que la composition idéale des EL pour les prématurés.

Conclusions des auteurs: 

Dans cette revue, aucune EL particulière, contenant ou non de l’huile de poisson, ne s’est avérée supérieure aux autres pour la prévention de la PNALD/cholestase ou concernant les résultats sur la croissance, la mortalité, la rétinopathie de la nourrissons prématurés, la dysplasie bronchopulmonaire, et autres chez les prématurés.

Chez les nourrissons prématurés atteints d'affections chirurgicales ou de cholestase, les données probantes provenant d'études randomisées sont actuellement insuffisantes pour déterminer avec certitude si les EL à base d'huile de poisson offrent un avantage pour la prévention ou la résolution de la cholestase ou pour tout autre résultat clinique.

D'autres recherches, dans le cadre d'essais plus vastes et bien conçus, s'imposent pour évaluer la composition idéale des EL pour la nutrition parentérale des nourrissons prématurés et le rôle des EL à base d'huile de poisson ou autres dans la prévention et la résolution de la PNALD, de la rétinopathie de la prématurité, et autres résultats cliniques.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Les émulsions lipidiques à base d'huile de soja (EL-S) traditionnellement utilisées ont une teneur élevée en acides gras polyinsaturés (AGPI) et en phytostérols pouvant conduire à des effets indésirables chez les nourrissons prématurés. De nouvelles émulsions lipidique EL utilisant différentes sources lipidiques sont actuellement disponibles pour les nourrissons prématurés.

Objectifs: 

Comparer l'innocuité et l'efficacité de toutes les EL pour la nutrition parentérale chez les nourrissons prématurés (moins de 37 semaines de gestation), y compris les prématurés atteints des conditions chirurgicales ou d’une maladie hépatique associée à la nutrition parentérale (PNALD)/cholestase, en utilisant comparaisons directes et méta-analyses par paires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard de Cochrane Neonatal pour effectuer des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL 2018, numéro 5), MEDLINE (1946 au 18 juin 2018), Embase (1974 au 18 juillet 2018), CINAHL (1982 au 18 juin 2018), MIDRIS (1971 au 31 mai 2018), les comptes rendus des congrès, les registres des essais (ClinicalTrials.gov et WHO's Trials Registry and plateform) et dans les listes de références des articles extraits.

Critères de sélection: 

Études randomisées ou quasi-randomisées contrôlées chez des nourrissons prématurés avec ou sans conditions chirurgicales ou PNALD au cours des six premiers mois de la vie.

Recueil et analyse des données: 

La collecte et l'analyse des données ont été effectuées conformément aux méthodes de Cochrane Neonatal. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes pour des résultats principaux, en plus de rendre compte de la signification statistique des résultats.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 29 études (n = 2037) dans notre revue. Les EL ont été classées en trois grands groupes : 1. toutes les EL contenant de l'huile de poisson, y compris les EL à base d'huile de poisson pure (EL-P) et les EL à sources lipidiques multiples (p. ex. EL contenant des triglycérides à chaîne moyenne [TCM] et des huiles d'olive, de poisson, et de soja [EL-TOPS], EL contenant TCM et huiles de poisson et de soja [EL-TPS], et EL contenant huiles d'olive, de poisson, et de soja [EL-OPS]) ; 2. les EL classiques à base d’huile de soja (EL-S) ; 3. les EL alternatives (p. ex. EL à base de TCM et d'huile de soja [EL-TS], EL à base d'huiles d’olive et de soja, et EL à base d'huile de bourrache).

Nous avons conduit les comparaisons générales suivantes chez les prématurés de moins de 37 semaines de gestation, les prématurés avec une condition chirurgicale, et les nourrissons prématurés souffrant d'une PNALD/cholestase : EL à base d'huile de poisson versus EL ne contenant pas d'huile de poisson ; EL à base d'huile de poisson versus une autre EL à base d'huile de poisson ; EL alternative versus EL classique (EL-S) ; et EL alternative versus une autre EL alternative. Des comparaisons distinctes par sous-groupes ont été effectuées dans chacune de ces préparation de LE ont été incluses dans ces groupes plus larges.

Dans la plupart des études, la durée de la nutrition parentérale chez les nourrissons prématurés était de quatre semaines ou moins mais elle était supérieure à quatre semaines chez les nourrissons atteints de cholestase ou des conditions chirurgicales.

Nous avons utilisé le résultat de la concentration de la bilirubine conjuguée (Cbil) pour définir le critère de jugement principal sur la PNALD/cholestase, en considérant qu’une concentration inférieure à 2 mg/dL correspondait à la résolution de la PNALD/cholestase. Dans les études incluses, nous avons observé une hétérogénéité dans les définitions utilisées avec des seuils de Cbil allant de 17,1 μmol/L (1 mg/dL) à 50 μmol/L (environ 3 mg/dL).

Chez les nourrissons prématurés, la méta-analyse n'a montré aucune preuve d'une différence sur l'incidence de la PNALD/cholestase (seuil de Cbil : 2 mg/dl) entre les EL à base d'huile de poisson et celles ne contenant pas d'huile de poisson (risque relatif [RR] 0,61, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,24 à 1,56 ; différence de risque (DR) -0,03, IC à 95 % -0,08 à 0,02 ; 4 études ; n = 328 ; données probantes de faible qualité).

Nous avons également considéré envisagé un résultat permettant toute définition de PNALD (différentes valeurs de seuils de Cbil.) La méta-analyse des données sur la PNALD/cholestase, utilisant quelque définition que ce soit et limitée à des études avec un risque de biais faible ou imprécis, n’a montré aucune données probantes d'une différence entre EL à base d’huile de poisson et EL ne contenant pas d’huile de poisson sur l'incidence de la cholestase (RR typique 0,80, IC à 95 % 0,53-1,21 ; DR typique -0,02, IC à 95 %-0,05-0,02 ; 10 études ; n = 1024 ; données probantes de faible qualité). Il n'y avait pas des donnes probantes de différence dans les méta-analyses de sous-groupes de types de LE individuels dans aucune comparaison.

Une seule étude de petite taille qui a inclus des nourrissons prématurés atteints d'affections chirurgicales ou de cholestase n’a révélé aucune différence entre EL-P et EL-S sur l'incidence ou la résolution de la cholestase (en utilisant un seuil de Cbil de 2 mg/dL).

Une méta-analyse des données sur les nourrissons prématurés atteints de PNALD/cholestase a montré un bénéfice des EL à base d’huile de poisson par rapport aux EL à base d’huile de soja (RR typique 0,54, IC à 95 % 0,32 à 0,91 ; DR typique -0,39, IC à 95 % -0,65 à -0,12 ; nombre de sujets à traiter (NST) 3, IC à 95 % 2-9 ; études ; n = 40 ;données probantes de très faible qualité). Toutefois, ce critère de jugement est basé sur deux études avec très peu de participants et présentant des différences méthodologiques; de plus, une des deux études a été interrompue prématurément, ce qui accroît d’autant plus l'incertitude sur les estimations des effets.

Les résultats des méta-analyses n’ont pas montré des différences entre les types de EL sur la croissance des nourrissons prématurés. Peu d'études chez les nourrissons prématurés atteints de troubles chirurgicaux ou de cholestase étaient disponibles pour effectuer des méta-analyses sur les données de croissance et autres critères de jugement.

Concernant les données secondaires chez les nourrissons prématurés, une méta-analyse n’a rapporté aucune différence entre EL à base d'huile de poisson et EL ne contenant pas d'huile de poisson sur le risque de rétinopathie grave de la prématurité (stade 3 ou plus, ou nécessitant une chirurgie : RR typique 0,80, IC à 95 % 0,55-1,16 ; DR typique -0,03, IC à 95 % 0,07-0,02 ; 7 études ; n = 731 ; données probantes de très faible qualité). D'autres méta-analyses n'ont montré aucune différence entre les différentes EL ni sur les risques de mortalité, de dysplasie bronchopulmonaire, de persistance du canal artériel, de septicémie, d’entérocolite nécrosante, d’hémorragie intraventriculaire, de leucomalacie périventriculaire, d’ictère, d’hyperglycémie, et d'hypertriglycéridémie, ni sur la durée de ventilation, le taux de lipides hépatocellulaires, et les taux de bilirubine conjuguée en toutes comparaison.

Chez les nourrissons avec conditions chirurgicales, une étude (n = 19) n'a pas fait état de différence entre EL-P et EL-S sur le risque de mortalité, les taux de septicémie, la Cbil et les des critères de jugement données neuro-développementales.

Chez les nourrissons atteints de cholestase, une méta-analyse n’a pas trouvé des données probantes de différences entre EL à base d'huile de poisson et EL-S sur les risques de mortalité ou de septicémie (2 études ; n = 40 ; données probantes de très faible qualité).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Barbara Delage et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.