Comparaison entre le bloc paravertébral et l'anesthésie générale dans la chirurgie du cancer du sein

Quelle est la question ?

Le cancer du sein est l'un des cancers les plus fréquents chez la femme. L'ablation chirurgicale de la tumeur est le principal traitement ; cependant, un risque de dissémination des cellules cancéreuses est possible en raison de la manipulation de la tumeur pendant l'opération. La réaction du corps à la chirurgie (réaction de stress ou libération d'hormones et de médiateurs) ainsi que les médicaments utilisés pour produire une anesthésie générale (perte totale de conscience), tels que les opioïdes et les anesthésiques inhalés, peuvent également déprimer l'immunité et favoriser la survie des cellules cancéreuses.

Le bloc paravertébral agit en anesthésiant les nerfs d'un côté du corps et peut permettre d'effectuer une opération sans anesthésie générale. Le patient légèrement sédaté peut rapporter des douleurs, du froid, de la soif ou de la faim pendant ou après l'opération, ce qui permet résoudre rapidement le problème. Ceci, combiné au soulagement de la douleur produit par le bloc paravertébral, a le potentiel d'améliorer l'immunité, de réduire le stress chirurgical, et d'améliorer la qualité de vie et la survie sans cancer.

Problématique de la revue

Nous avons recueilli et analysé les données de toutes les études pertinentes afin de déterminer si le bloc paravertébral permettait une meilleure qualité de récupération et de soulagement de la douleur au repos et au mouvement, et si le bloc paravertébral avait un effet sur la mortalité, par rapport à l'anesthésie générale.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés dans lesquels les participants d'un groupe ont bénéficié d’un bloc paravertébral avec ou sans sédation et les autres d’une anesthésie générale pour une chirurgie de cancer du sein. Nous n'avons pas inclus les études dans lesquelles le bloc paravertébral était administré en complément de l'anesthésie générale, et comparé à l'anesthésie générale seule.

Principaux résultats

Neuf études avec 614 participants ont été incluses. Quatre études ont été menées en Europe, trois en Asie, une en Afrique et une en Amérique du Nord. Toutes les études se sont déroulées dans des hôpitaux universitaires sans aucun financement externe.

Lors de l'examen des données probantes sur la qualité de la guérison, ces études ont rapporté divers critères de jugement. Il a été constaté qu'un bloc paravertébral :

- pourrait réduire l'utilisation d'analgésiques dans les 24 heures post-opératoires (61 pour 1000 contre 480 pour 1000 dans le groupe anesthésie générale) ;

- réduit probablement l'incidence des nausées et vomissements postopératoires (72 pour 1000 contre 340 pour 1000 dans le groupe anesthésie générale) ;

- réduit probablement la douleur à 2 heures post-opératoire (de 2,95 points sur une échelle de 0 à 10 points) et pourrait réduire la douleur au repos à 24 heures post-opératoires (0,21 point sur une échelle de 0 à 10 points) par rapport à une anesthésie générale ;

- pourrait réduire la douleur lors des mouvements à 6 heures et à 24 heures post-opératoires (à 6 heures de 2,57 points ; à 24 heures de 2,12 points sur une échelle de 0 à 10) par rapport à une anesthésie générale.

Les études n’ont pas rapporté les décès quelle que soit la technique d'anesthésie. Aucune des études incluses n'a rapporté la survie sans maladie, la douleur chronique ou la qualité de vie après une opération du cancer du sein, probablement car ces critères de jugement n'étaient pas envisagés ou planifiés.

Les rapports d’événements indésirables après bloc paravertébral étaient rares. Sur les 290 participants qui ont reçu un bloc paravertébral, deux se sont compliqués d’une diffusion péridurale, quatre ont eu des saignements mineurs et un a subi une effraction pleurale. Dix-sept des 240 participants ont développé un syndrome de Claude Bernard-Horner. Tous les événements indésirables étaient limités et d’évolution spontanément favorable.

Qualité des données probantes

La plupart des données probantes ont été jugées comme étant d’un niveau de confiance modéré, ce qui signifie que nous sommes modérément confiants dans le résultat rapporté. Dans certains cas, les données probantes ont été considérées comme ayant un niveau de confiance faible, ce qui signifie que notre confiance dans le résultat rapporté est limitée.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré montrent que le bloc paravertébral réduit probablement les nausées et vomissements postopératoires, le séjour à l'hôpital, la douleur postopératoire (à 2 heures) et le temps de déambulation et entraîne une plus grande satisfaction du patient le premier jour postopératoire par rapport à l'anesthésie générale. Le bloc paravertébral pourrait également réduire l'utilisation d'analgésiques postopératoires et la douleur postopératoire à 6 et 24 heures au repos et au mouvement, en se basant sur des données probantes d’un niveau de confiance faible. Toutefois, des ECR utilisant des questionnaires validés sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Les effets indésirables observés lors d'une anesthésie paravertébrale sont rares.

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Contexte: 

Le cancer du sein est l'un des cancers les plus répandus chez les femmes. L'exérèse chirurgicale du cancer est le pilier du traitement ; cependant, la manipulation de la tumeur pendant l'opération peut entraîner une dissémination microscopique des cellules tumorales et une récidive de la maladie. La réponse hormonale de l'organisme à la chirurgie (réponse au stress) et à l'anesthésie générale pourrait altérer l'immunité, favorisant ainsi la dissémination de la tumeur. Le bloc paravertébral anesthésie le site de l'opération, assure une bonne analgésie et atténue la réponse au stress, ce qui minimise la nécessité d'une anesthésie générale.

Objectifs: 

Évaluer les effets du bloc paravertébral avec ou sans sédation par rapport à l'anesthésie générale chez les femmes opérées d’un cancer du sein, avec des critères de jugement importants en termes de qualité de la récupération, de douleur postopératoire au repos et de mortalité.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le 6 avril 2020, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer du sein ; CENTRAL (dernier numéro), dans la Bibliothèque Cochrane ; MEDLINE (via OvidSP) ; Embase (via OvidSP) ; le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS ; et ClinicalTrials.gov pour tous les essais enregistrés et en cours.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) menés chez des femmes adultes opérées d’un cancer du sein, dans lesquels un bloc paravertébral avec ou sans sédation a été comparée à une anesthésie générale. Nous n'avons pas inclus les études dans lesquelles le bloc paravertébral était réalisé en complément de l'anesthésie générale, puis comparé à l'anesthésie générale seule.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment analysé les méthodes des essais et les données des critères de jugement des essais inclus. Lorsque les données pouvaient être mises en commun, l’analyse était effectuée en intention de traiter et un modèle à effets aléatoires était utilisé en cas d'hétérogénéité. Lorsque les données ne pouvaient pas être mises en commun, une approche synthétique sans méta-analyse (SWiM) a été utilisée. L'approche GRADE a été utilisée pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement.

Résultats principaux: 

Neuf études (614 participants) ont été incluses dans la revue. Tous étaient des ECR avec groupes parallèles, dans lesquels des patientes âgées de plus de 18 ans ont subi une chirurgie du cancer du sein sous bloc paravertébral ou anesthésie générale.

Aucune des études n'a évalué la qualité de la récupération lors des trois premiers jours postopératoires à l'aide d'un questionnaire validé ; la plupart ont évalué les facteurs affectant la qualité de la récupération, tels que l'utilisation d'analgésiques postopératoires, les nausées et vomissements postopératoires (NVPO), le séjour à l'hôpital, la déambulation et la satisfaction du patient.

Le bloc paravertébral pourrait réduire le besoin en analgésiques dans les 24 heures post-opératoire (rapport des cotes (RC) 0,07, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,01 à 0,34 ; 5 études, 305 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) par rapport à une anesthésie générale. L'hétérogénéité (I² = 70%) a été attribuée à la dose fixe d'opioïdes et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens administrée en postopératoire dans une étude (70 participants), masquant une différence de besoins en analgésiques entre les groupes.

Le bloc paravertébral réduit probablement l'incidence des NVPO (RC 0,16, IC à 95 % 0,08 à 0,30 ; 6 études, 324 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), ce qui se traduit probablement par un séjour hospitalier plus court (différence moyenne (DM) -79,39 minutes, IC à 95 % -107,38 à -51.40 ; 3 études, 174 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et réduit probablement le temps de marche par rapport à l'anesthésie générale (analyse SWiM) : les pourcentages indiquent un décomptage des études ayant un effet (100 %, IC à 95 % 51,01 % à 100 % ; P = 0,125 ; 4 études, 375 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Le bloc paravertébral entraîne probablement une plus grande satisfaction du patient sur une échelle de 0 à 100 (DM 5,52 points, IC à 95 % 1,30 à 9,75 ; 3 études, 129 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) 24 heures après l'opération par rapport à l'anesthésie générale.

La douleur postopératoire au repos et au mouvement a été évaluée à 2, 6 et 24 heures postopératoires par une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10. Quatre études (224 participants) ont montré que le bloc paravertébral, par rapport à l'anesthésie générale, réduisait probablement la douleur à deux heures postopératoires (DM -2,95, IC à 95 % -3,37 à -2,54 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cinq études (324 participants) ont montré qu'un bloc paravertébral pourrait réduire la douleur au repos 6 heures après l'opération (DM -1,54, IC à 95 % -3,20 à 0,11 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cinq études (278 participants) ont montré qu'un bloc paravertébral pourrait réduire la douleur au repos 24 heures après l'opération (DM -1,19, IC à 95 % -2,27 à -0,10 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les différences dans les méthodes de deux études (119 participants) et l'ajout de clonidine à l'anesthésique local dans deux études (109 participants) ont contribué à l'hétérogénéité (I² = 96 %) observée pour ces deux critères de jugement.

Deux études (130 participants) ont montré que l'anesthésie paravertébrale pourrait réduire la douleur au mouvement à 6 heures (DM -2,57, IC à 95 % -3,97 à -1,17) et à 24 heures post-opératoire (DM -2,12, IC à 95 % -4,80 à 0,55 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Une hétérogénéité (I² = 96 %) a été observée pour les deux critères de jugement et pourrait être due à des différences méthodologiques entre les études.

Aucune des études n'a rapporté sur la mortalité dans les 2 groupes. Huit études (574 participants) ont évalué les effets indésirables du bloc paravertébral : diffusion épidurale (0,7 %), saignement mineur (1,4 %), effraction pleurale sans pneumothorax (0,3 %) et syndrome de Claude Bernard Horner (7,1 %). Ces complications étaient limitées d'elles-mêmes et ont été d’évolution spontanément favorable.

Aucune donnée n'est disponible sur la survie sans maladie, la douleur chronique et la qualité de vie.

La mise en aveugle des soignants ou des patients n'a été possible dans aucune étude, car une technique d'anesthésie loco-régionale a été comparée à l'anesthésie générale. Le risque de biais a été jugé important, car sept études ont fait état de biais de sélection et trois de biais de détection.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Vibol Chhor et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.