Méthotrexate pour l’arthrite psoriasique

Contexte

L’arthrite psoriasique est une maladie inflammatoire qui rend les articulations douloureuses, enflées et raides, ainsi que les tendons douloureux et les doigts et orteils gonflés. Elle est associée au psoriasis - une maladie de la peau ou des ongles. Dans les cas graves, les rhumatologues prescrivent du méthotrexate, un antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM), pour améliorer les symptômes et prévenir leur aggravation. D'autres ARMM peuvent comprendre le léflunomide, la ciclosporine A, la sulfasalazine et l'or (bien que le traitement à l'or soit rarement utilisé).

Problématique de la revue

Nous voulions évaluer les avantages et les inconvénients du méthotrexate par rapport au placebo (un faux médicament) ou à des médicaments similaires chez les adultes atteints d’arthrite psoriasique. Le méthotrexate comparé au placebo était la principale comparaison. Les principaux critères de jugement étaient la réponse au traitement (nombre de patients ayant une réponse positive au traitement), la fonction, la qualité de vie liée à la santé, l'activité de la maladie, la progression radiographique (lésions osseuses au fil du temps telles qu’on peut les voir sur les radiographies), les événements indésirables graves (effets secondaires nécessitant une hospitalisation, nécessitant un traitement intensif, entraînant une invalidité permanente ou la mort) et le retrait en raison des effets indésirables (effets secondaires qui poussent les gens à cesser de prendre le traitement).

Date de la recherche

Nous avons cherché des données probantes jusqu'au 29 janvier 2018.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons inclus huit études publiées entre 1964 et 2014. Toutes les études ont porté sur des personnes provenant de cliniques de rhumatologie. Les études ont été menées en Italie, au Royaume-Uni, aux États-Unis d'Amérique, en Chine, en Russie et au Bangladesh. Cinq études ont comparé le méthotrexate à un placebo (345 personnes) et quatre études ont comparé le méthotrexate à un autre ARMM (léflunomide (61 personnes), ciclosporine A (35 personnes), or (30 personnes) et sulfasalazine (24 personnes)). L'âge moyen des personnes incluses dans ces études variait de 26 à 52 ans. La durée moyenne de l’arthrite psoriasique variait de un à neuf ans. La dose de méthotrexate était de 7,5 mg à 25 mg par voie orale, mais dans la plupart des études, 15 mg par semaine ont été administrés par voie orale. Dans la plupart des pays occidentaux, une dose de 15 à 20 mg par voie orale par semaine est normalement utilisée dans la pratique courante.

Résultats principaux

Après six mois de traitement, la comparaison avec le placebo (un faux médicament) a montré que le méthotrexate donnait les résultats suivants (à noter qu'une étude a mesuré la qualité de vie, mais n’a pas rapporté les résultats de cette mesure, et aucune étude n'a mesuré la progression radiographique).

Proportion de personnes ayant répondu au traitement selon les critères de réponse au traitement de l’arthrite psoriasique

16 % de personnes en plus, soit 16 personnes de plus sur 100, ont connu une amélioration de leur symptômes grâce au traitement (de 4 % de plus à 28 % de plus)

37 personnes sur 100 prenant du méthotrexate ont vu leur état s'améliorer

21 personnes sur 100 recevant le placebo ont vu leur état s'améliorer

Fonction (plus les scores sont faibles, meilleure est la fonction)

La fonction a été améliorée de 10 % (de 3 % à 17 %) ou de 0,30 point (de 0,09 à 0,51) sur une échelle de 0 à 3 (ce qui devrait être significatif pour les patients)

Les personnes qui prennent du méthotrexate ont évalué leur fonction à 0,7 point

Les personnes ayant reçu le placebo ont évalué leur fonction à 1,0 point

Activité de la maladie (plus les scores sont faibles, moins la maladie est active)

L'activité de la maladie s'est améliorée de 3 % (de 7 % mieux à 1 % pire) ou de 0,26 point (de 0,65 à 0,13 pire) sur une échelle de 0 à 10

Les personnes qui prenaient du méthotrexate avaient un score d'activité de la maladie de 3,8 points

Les personnes prenant le placebo avaient un score d'activité de la maladie de 4,06 points

Effets indésirables graves (plus il y a d'effets, plus le traitement est nocif)

2 % de personnes en moins, soit deux personnes de moins sur 100 (de 5 % de moins à 1 % de plus), ont signalé un effet indésirable grave lié au méthotrexate

Une personne sur 100 qui prenait du méthotrexate a eu un effet indésirable grave

Trois personnes sur 100 ayant reçu le placebo ont eu un effet indésirable grave

Retraits dus à des événements indésirables (plus il y a d'événements, plus le traitement est nocif)

1 % de personnes en plus, soit une personne de plus sur 100 (de 4 % de moins à 6 % de plus), ont abandonné le traitement au méthotrexate

Six personnes sur 100 qui prenaient du méthotrexate se sont retirées

Cinq personnes sur 100 ayant reçu le placebo se sont retirées

Qualité des données probantes

Des données de faible qualité suggèrent que le méthotrexate pourrait être légèrement plus bénéfique que le placebo pour certains critères (p. ex. l'amélioration de la fonction), mais qu'il pourrait ne pas être meilleur que le placebo pour d'autres (p. ex. la réduction de l'activité morbide). Nous avons évalué la qualité des données probantes comme étant faible en raison de la conception imparfaite et de l'imprécision des essais (certains résultats sont significatifs pour les patients et d'autres ne le sont pas). Nous ne savons pas si le méthotrexate cause plus de dommages que le placebo en raison du petit nombre d'événements signalés.

Conclusions des auteurs: 

Des données de faible qualité suggèrent que le méthotrexate oral à faible dose (15 mg ou moins) pourrait être légèrement plus efficace que le placebo lorsqu'il est pris pendant six mois ; toutefois, nous ne savons pas s'il est plus dangereux. Les effets du méthotrexate sur la qualité de vie liée à la santé, la progression radiographique, l'enthésite, la dactylite et la fatigue, ses bienfaits au-delà de six mois et les effets du méthotrexate à dose élevée n'ont pas été mesurés ou signalés dans un essai randomisé contrôlé par placebo.

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Contexte: 

L’arthrite psoriasique est une maladie inflammatoire associée à des lésions articulaires, une altération de la fonction, de la douleur et une qualité de vie réduite. Le méthotrexate est un antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) couramment prescrit pour soulager les symptômes, atténuer l'activité de la maladie et prévenir sa progression.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients du méthotrexate dans le traitement de l'arthrite psoriasique chez les adultes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, la plateforme d'enregistrement des essais cliniques internationaux de l'OMS et www.clinicaltrials.gov pour trouver les sources pertinentes. Nous avons effectué des recherches dans toutes les bases de données depuis leur création jusqu'au 29 janvier 2018. Nous avons fait des recherches manuelles dans les articles inclus pour d'autres dossiers et nous avons communiqué avec les auteurs de l'étude pour obtenir d'autres données non publiées. Nous n'avons appliqué aucune restriction linguistique.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-RCT qui comparaient le méthotrexate à un placebo, ou à un autre ARMM, chez des adultes atteints de rhumatisme psoriasique. Nous avons rapporté les résultats relatifs aux principaux critères de jugement suivants : la réponse à la maladie (mesurée par les critères de réponse à l’arthrite psoriasique (en anglais : psoriatic arthritis response criteria, PsARC)), la fonction (mesurée par le Questionnaire d'évaluation de la santé pour la polyarthrite rhumatoïde (en anglais : Health Assessment Questionnaire for Rheumatoid Arthritis, HAQ)), la qualité de vie liée à la santé, l'activité pathologique (mesurée par le score d’activité de la maladie (28 articulations) à l’aide de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (DAS28-ESR)), la progression radiographique, les événements indésirables graves, les arrêts dus aux événements indésirables.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont examiné de façon indépendante les résultats des recherches, évalué le risque de biais, extrait les données d'essais et évalué la qualité des données probantes à l'aide de l'approche GRADE. Nous n'avons entrepris une méta-analyse que lorsque cela avait un sens.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans cette étude huit ECR menés en consultation externe, en Italie, au Royaume-Uni, aux États-Unis d'Amérique, en Chine, en Russie et au Bangladesh. Cinq études ont comparé le méthotrexate au placebo, et quatre études ont comparé le méthotrexate à d'autres ARMM. L'âge moyen des participants variait d'une étude à l'autre (26 à 52 ans), tout comme la durée moyenne de l’arthrite psoriasique (un à neuf ans). Les doses de méthotrexate variaient de 7,5 mg à 25 mg par voie orale par semaine, mais la plupart des études ont administré environ 15 mg ou moins par voie orale par semaine. Le risque de biais était généralement peu clair ou élevé dans la plupart des domaines pour toutes les études. Nous avons considéré qu'une seule étude présentait un faible risque de biais de sélection et de détection. L'étude principale qui a servi de base aux résultats de la comparaison primaire (méthotrexate vs placebo jusqu'à six mois) présentait un faible risque de biais pour tous les domaines sauf le biais d'attrition et le biais de notification.

Nous avons limité la communication des résultats à la comparaison du méthotrexate et du placebo pendant une période maximale de six mois. Des données probantes de faible qualité (déclassées en raison de biais et d’imprécision) provenant d'une seule étude (221 participants ; dose de méthotrexate de 15 mg par voie orale ou moins par semaine) ont fourni des informations concernant la réponse au traitement, la fonction et l’activité de la maladie. La réponse au traitement, mesurée selon la proportion de patients ayant répondu au traitement d’après les PsARC (toute réponse indique une amélioration), était de 41/109 dans le groupe méthotrexate et de 24/112 dans le groupe placebo (rapport de risque (RR) 1,76, intervalle de confiance (IC) à 95% 1,14-2,70). Cela équivaut à une différence absolue de 16 % de plus de répondants avec le méthotrexate (de 4 % de plus à 28 % de plus) et à un nombre nécessaire de sujets à traiter pour un résultat bénéfique additionnel (NST) de 6 (IC à 95 % : 5 à 25). La fonction moyenne, mesurée par le HAQ (échelle de 0 à 3 ; 0 signifiant aucune déficience fonctionnelle ; différence cliniquement importante minimale de 0,22), était de 1,0 point pour le placebo et de 0,3 point pour le méthotrexate (IC à 95% de 0,51 à 0,09) ; l'amélioration absolue était de 10% (de 3% à 17% mieux) et l'amélioration relative de 30% (de 9% à 51% mieux). L'activité moyenne de la maladie mesurée par le DAS28-ESR (échelle de 0 à 10 ; un score plus faible signifie une activité de la maladie plus faible ; différence minimale d'importance clinique inconnue) était de 3,8 points dans le groupe méthotrexate et de 4,06 points dans le groupe placebo ; différence moyenne de -0,26 point (IC à 95 % -0,65 à 0,13) ; l’amélioration absolue était de 3 % (de 7% mieux à 1% pire), et l’amélioration relative de 6% (de 16% meilleure à 3% pire, respectivement).

Des données probantes de faible qualité (déclassées en raison du risque de biais et d'imprécision) provenant de trois études (n = 293) ont fourni des informations sur les événements indésirables graves et les retraits attribuables à des événements indésirables. En raison du faible taux d'événements, nous ne savons pas si les résultats liés au méthotrexate indiquent un risque accru d'événements indésirables graves ou d'abandons en raison d'événements indésirables comparativement au placebo. Les résultats montrent 1/141 effets indésirables graves dans le groupe méthotrexate et 4/152 dans le groupe placebo : RR 0,26 (IC à 95 % : 0,03 à 2,26) ; la différence absolue était de 2 % d'événements en moins avec le méthotrexate (de 5 % en moins à 1 % de plus). En tout, 9/141 abandons dans le groupe méthotrexate étaient dus à des effets indésirables et 7/152 dans le groupe placebo : RR 1,32 (IC à 95 % : 0,51 à 3,42) ; la différence absolue était de 1 % de retraits en plus (de 4 % en moins à 6 % de plus).

Une étude a mesuré la qualité de vie liée à la santé, mais n'a pas communiqué ces résultats. Aucune étude n'a mesuré la progression radiographique.

Notes de traduction: 

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