Traitement par pression négative des plaies traumatiques ouvertes

Quel est le but de cette revue ?

L'objectif de cette revue était de déterminer si le traitement des plaies par pression négative (TPN) (un pansement recouvrant la plaie hermétiquement est relié à une machine qui aspire les liquides de la plaie) est efficace pour traiter les plaies traumatiques ouvertes (blessures de type morsures d'animaux, blessures par balle, cas de fractures dans lesquels des fragments d’os ont traversé la peau et formé des plaies ouvertes). Les chercheurs de Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes (essais contrôlés randomisés) pour répondre à cette question et ont trouvé sept études pertinentes.

Messages clés

Il est impossible d’affirmer avec certitude que le TPN est efficace pour traiter les plaies traumatiques. Nous sommes modérément confiants sur le fait qu'il n'y a pas de différence nette dans les taux de guérison des plaies de fracture ouvertes traitées avec le traitement par pression négative (TPN) par rapport aux soins conventionnels. Nous n’avons aucune certitude quant à savoir si les personnes traitées avec le TPN présentent moins d'infections de plaies que les personnes traitées avec des soins conventionnels. Il existe des preuves de certitude modérée que le TPN n'est pas un traitement rentable pour les plaies de fracture ouvertes.

Quel est le sujet de la revue ?

Les plaies traumatiques sont des coupures ouvertes, des éraflures ou des plaies perforantes où la peau et les tissus sous-jacents sont endommagés. Ces blessures peuvent avoir des bords irréguliers et contenir des corps étrangers tels que du gravier ou du verre. Les blessures causées par les accidents de la route, les coups de couteau, par balle et les morsures d'animaux sont des types courants de blessures traumatiques.

Le TPN est un traitement largement utilisé sur différents types de plaies. Dans le TPN, une machine qui exerce une aspiration soigneusement contrôlée (pression négative) est reliée au pansement recouvrant la plaie. Elle aspire les liquides de la plaie et des tissus, les drainant de la zone traitée dans un conteneur. Ce type de traitement augmenterait le flux sanguin et améliorerait la cicatrisation des plaies.

Nous voulions savoir si le TPN pouvait permettre une guérison plus rapide et efficace des plaies traumatiques ouvertes. Nous voulions savoir si les personnes traitées par le TPN présentaient des effets secondaires ou d'autres complications, comme des plaies infectées et des douleurs. Nous nous sommes également intéressés aux effets du TNP sur la qualité de vie des patients.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Nous avons trouvé sept études pertinentes datant de 2008 à 2017, qui comparent l'effet de différentes forces de pression dans le cadre d’un TPN par rapport à un traitement conventionnel des plaies. Les études ont porté sur un total de 1 381 participants âgés de 12 ans et plus. Le sexe des participants n'a pas été enregistré. La source de financement des études n’était pas toujours indiquée. L'une d'elles a été financée par un fabricant d’appareils de TPN.

Il n'y a pas de différence nette entre les taux de guérison des participants dont les plaies de fracture ouvertes ont été traitées par le TNP et ceux qui ont reçu des soins conventionnels. Il existe des preuves de certitude modérée que le TPN n'est pas un traitement rentable pour les plaies de fracture ouvertes. Nous n’avons aucune certitude sur le fait que le TPN puisse réduire la probabilité d'infection de la plaie par rapport aux soins conventionnels. Il n'existe aucune preuve nette que les TNP ont une incidence sur les sensations de douleur, sur les effets indésirables ou sur l'expérience de la thérapie.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons cherché des études qui avaient été publiées jusqu'en juin 2018.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de certitude modérée ne montrent pas de différence nette entre le TPN et les soins conventionnels quant à la proportion de plaies cicatrisées en six semaines pour des plaies ouvertes causées par une fracture. Il existe des preuves de certitude modérée que le TPN n'est pas un traitement rentable pour les plaies de fracture ouvertes. Une preuve de certitude modérée signifie que l'effet réel est susceptible d'être proche de l'estimation de l'effet, mais qu'il est possible qu'il soit considérablement différent. Il n'est pas certain qu'il y ait une différence dans le risque d'infection de la plaie, les effets indésirables, le temps jusqu’à la fermeture ou la couverture chirurgicale, la douleur ou la qualité de vie liée à la santé entre le TPN et les soins conventionnels pour tout type de blessure traumatique ouverte.

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Contexte: 

Les plaies traumatiques (plaies causées par une blessure) vont des abrasions et des incisions ou déchirures cutanées mineures aux plaies avec des dommages ou pertes tissulaires importants ainsi que des dommages aux os et organes internes. Les deux principaux types de plaies traumatiques examinés dans la présente revue sont celles qui endommagent uniquement les tissus mous et celles qui impliquent une fracture osseuse, c'est-à-dire des fractures ouvertes. Dans certains cas, ces plaies sont laissées ouvertes et le traitement des plaies par pression négative (TPN) est utilisé comme traitement. Ce dispositif médical implique l'application d'un pansement à travers lequel une pression négative est exercée et le liquide interstitiel se trouvant dans la région de la plaie est aspiré. Le traitement vise à aider la prise en charge des plaies, à préparer les plaies en vue d'une nouvelle intervention chirurgicale, à réduire le risque d'infection et potentiellement à réduire le temps de guérison (avec ou sans intervention chirurgicale). Il n'existe pas de revues systématiques évaluant l'efficacité du TNP pour les plaies traumatiques.

Objectifs: 

Évaluer les effets du TNP sur le traitement des plaies traumatiques ouvertes chez les personnes traitées dans n'importe quel contexte de soins.

La stratégie de recherche documentaire: 

En juin 2018, nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), Ovid MEDLINE (y compris les citations en cours et autres citations non indexées), Ovid Embase et EBSCO CINAHL Plus. Nous avons également mené des recherches dans les registres d'essais cliniques pour trouver des études en cours et non publiées, ainsi que dans les listes de références des études incluses pertinentes mais aussi dans des revues, des méta-analyses et des rapports sur les technologies de la santé pour trouver des études supplémentaires. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue, la date de publication ou le contexte de l'étude.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés, publiés et non publiés utilisant la technique du TPN sur des plaies traumatiques ouvertes impliquant soit des fractures ouvertes, soit des plaies des tissus mous. La cicatrisation des plaies, l'infection des plaies et les effets indésirables ont été nos principaux critères de jugement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont choisi indépendamment des études admissibles, extrait des données, effectué une évaluation du « risque de biais » et évalué la certitude des données probantes. Les données ont été présentées et analysées séparément pour les fractures ouvertes et les autres blessures traumatiques ouvertes (sans fracture osseuse).

Résultats principaux: 

Sept ECR (1 377 participants recrutés) répondaient aux critères d'inclusion de cette revue. La taille des échantillons variait de 40 à 586 participants. Une étude comportait trois volets, qui ont tous été inclus dans la revue. Six études ont comparé le TPN délivrant une pression à -125 mmHg avec le traitement conventionnel : l'une de ces études n'a pas fourni de données pertinentes sur les critères de jugement. Une autre étude a comparé le TPN à -75 mmHg avec un traitement conventionnel et le TPN à -125 mmHg avec le TPN à -75 mmHg.

Plaies de fracture ouvertes (quatre études comparant toutes le TPN à -125 mmHg avec un traitement conventionnel)

Une étude (460 participants) comparant le TPN à -125 mmHg au traitement conventionnel a rapporté les proportions de plaies cicatrisées dans chaque groupe. Après six semaines, il n'y avait pas de différence nette entre les groupes quant au nombre de participants présentant une fracture ouverte guérie : risque relatif (RR) de 1,01 (intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,81 à 1,27) ; preuve de certitude modérée, déclassée pour cause d’imprécision.

Nous avons regroupé les données de quatre études (596 participants) sur l'infection des plaies. Le suivi variait d'une étude à l'autre, mais était d'environ 30 jours. En moyenne, il n'est pas certain que la pression de TPN à -125 mmHg réduise le risque d'infection de la plaie par rapport au traitement conventionnel (RR 0,48, IC à 95 % : 0,20 à 1,13 ; I 2= 56 %) ; les preuves de certitude très faible ont été déclassées pour cause de risque de biais, d'incohérence et d'imprécision.

Les données d'une étude montrent qu'il n'y a probablement pas de différence nette concernant la qualité de vie liée à la santé entre les participants traités avec un TPN à -125 mmHg et ceux traités avec des soins conventionnels des plaies (différence moyenne (DM) des scores EQ-5D -0,01, IC à 95 % -0,08 à 0,06 ; 364 participants, preuve de certitude modérée; score d’ensemble des composantes physiques du formulaire court à 12 items (SF-12) DM -0,50, IC à 95 % -4,08 à 3,08 ; 329 participants, preuves de faible certitude déclassées pour cause d’imprécision).

Les preuves de certitude modérée provenant d'un essai (460 participants) suggèrent que le TPN ne constitue probablement pas un traitement rentable des fractures ouvertes au Royaume-Uni. En moyenne, le TPN était plus coûteux et conférait peu d’années de vie supplémentaires pondérées par la qualité (QALY) par rapport aux soins conventionnels. Le rapport coût-efficacité incrémental était de 267 910 livres sterling et il a été démontré que le TPN ne serait probablement pas rentable à différents seuils de coût par QALY. Nous avons déclassé la qualité des données probantes pour cause d'imprécision.

Autres plaies traumatiques ouvertes (deux études, l'une comparant le TPN à -125 mmHg avec un traitement conventionnel et une étude à trois groupes comparant le TPN à -125 mmHg, le TPN à -75 mmHg et le traitement conventionnel)

Les données regroupées de deux études (509 participants) ne révèlent aucune différence nette dans le risque d'infection des plaies entre les plaies traumatiques ouvertes traitées avec le TPN à -125 mmHg ou des soins conventionnels (RR 0,61, IC à 95 % : 0,31 à 1,18) ; les données de faible certitude ont été déclassées pour cause de risque de biais et d’imprécision.

Dans un essai mené auprès de 463 participants, le TPN à -75 mmHg a été comparé avec le traitement conventionnel et avec le TPN à -125 mmHg. Des données sur l'infection des plaies ont été communiquées pour chaque comparaison. On ne sait pas s'il y a une différence dans le risque d'infection des plaies entre le TPN à -75 mmHg et le traitement conventionnel (RR 0,44, IC à 95 % 0,17 à 1,10 ; 463 participants) et s'il y a une différence dans le risque d'infection entre le TPN à -75 mmHg et -125 mmHg (RR 1,04, IC à 95 % 0,31 à 3,51 ; 251 participants). Nous avons déclassé la qualité des données probantes pour cause de risques de biais et d'imprécision.

Notes de traduction: 

Post-édition : Lorella Carozzi - Révision : Antoine Halté (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.