L'utilisation de l'érythropoïétine combinée au fer pour corriger l'anémie avant une opération afin de réduire le risque de transfusion sanguine

Contexte

L'érythropoïétine est une hormone produite par les reins. Elle stimule la moelle osseuse afin de produire davantage de globules rouges (GR). L'érythropoïétine est fréquemment utilisée pour corriger l'anémie causée par un nombre réduit de globules rouges ou une faible concentration d'hémoglobine en cas d'insuffisance rénale chronique. L'hémoglobine des globules rouges transporte l'oxygène dans tout le corps.

Les patients adultes qui bénéficient d’une intervention chirurgicale non cardiaque, telle qu'une chirurgie osseuse (orthopédique), ont des analyses sanguines avant l'opération pour vérifier leur état de santé général. De nombreuses personnes sont anémiées, ce qui signifie qu'elles peuvent avoir besoin de transfusions de globules rouges avec du sang de donneur avant, pendant ou après l'opération pour augmenter leur concentration en hémoglobine. Transfuser du sang de donneur peut provoquer une réaction allergique telle qu'une éruption cutanée, des maux de tête, de la fièvre, une élévation de la tension artérielle, une perte temporaire de la fonction rénale et une coagulation du sang. S'il est possible de diagnostiquer la cause de l'anémie avant l'opération, l'érythropoïétine peut alors être utilisée avec le fer pour traiter la plupart des causes de l'anémie.

Problématique de la revue

Nous voulions savoir si le traitement par érythropoïétine en association avec le fer avant l'opération est efficace pour réduire le besoin de transfusions de globules rouges pendant la période de rétablissement immédiat chez les adultes anémiés qui bénéficient d’une chirurgie non cardiaque, par rapport à l'absence de traitement.

Le traitement par érythropoïétine peut être administré par injection sous la peau (par voie sous-cutanée) ou dans une veine (par voie intraveineuse). Le fer peut être administré par la bouche (avec libération dans l'intestin) ou par voie intraveineuse.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié 12 essais contrôlés randomisés impliquant un total de 1880 participants adultes anémiés. Les participants ont été assignés au hasard à un groupe de traitement recevant de l'érythropoïétine et du fer ou à un groupe témoin. Le groupe témoin a reçu soit un placebo (traitement factice), soit aucun traitement avec ou sans fer. Nous avons examiné les critères de jugement suivants : les concentrations d'hémoglobine, le besoin de transfusion, la quantité d'unités de globules rouges transfusées par participant, les effets indésirables et les décès éventuels. L'érythropoïétine a été administrée soit à faible dose (150 à 300 unités internationales (UI)/kg de poids corporel), soit à forte dose (500 à 600 UI/kg de poids corporel).

Les données sont à jour jusqu'en août 2019.

Résultats principaux

Nous avons constaté que l'administration d'érythropoïétine avec une supplémentation en fer réduit le besoin de transfusions de globules rouges parmi les participants (12 études ; 1880 participants). Les doses plus élevées d'érythropoïétine avec du fer ont augmenté les concentrations d'hémoglobine avant l'opération (7 études ; 1186 participants), mais à des doses plus faibles, aucun effet n'a été mis en évidence. Le nombre d'unités de globules rouges nécessaires n'a pas été modifié.

Les événements indésirables n'ont pas différé entre les groupes d'étude (10 études ; 1722 participants). Seules deux études ont rapporté des décès, sans différence apparente entre les groupes.

Nous ne savons pas si les adultes souffrant d'anémie préopératoire qui ont été traités par érythropoïétine et fer ont eu des durées de séjours hospitaliers plus courtes que les adultes souffrant d'anémie préopératoire qui n'ont pas reçu de traitement préopératoire avant l'opération (3 études ; 293 participants).

Qualité des données probantes

La qualité des données probantes était modérée en ce qui concerne le besoin de transfusion de globules rouges, en raison d'une certaine incohérence entre les essais ; faible en ce qui concerne la concentration d'hémoglobine avant l'opération, en raison de l'incohérence entre les essais et du risque de biais ; modérée en ce qui concerne le nombre d'unités de globules rouges transfusées, en raison de différences dans la façon dont les études ont mesuré le nombre d'unités ; faible en ce qui concerne la durée du séjour à l'hôpital, en raison de l'incohérence des résultats et de l'imprécision des études ; et modérée en ce qui concerne la mortalité et les événements indésirables et le décès, car seul un petit nombre d'événements a été signalé.

Conclusions des auteurs: 

Des données de qualité modérée suggèrent que l'érythropoïétine humaine recombinante (rHuEPO) combinée au fer en préopératoire pour les adultes anémiés avant une chirurgie non cardiaque réduit le besoin de transfusion de globules rouges et, lorsqu'elle est administrée à des doses plus élevées, augmente la concentration d'hémoglobine en préopératoire. L'administration de rHuEPO combinée au fer n'a pas diminué le nombre moyen d'unités de globules rouges transfusées par patient.

Il n'y a pas eu de différences importantes dans le risque d'événements indésirables ou de mortalité dans les 30 jours, ni dans la durée du séjour à l'hôpital. En outre, des ECR bien conçus et suffisamment puissants sont nécessaires pour estimer plus précisément l'impact de ce traitement combiné.

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Contexte: 

Environ 30 % des adultes qui subissent une chirurgie non cardiaque souffrent d'anémie préopératoire. L'anémie préopératoire est un facteur de risque de mortalité et d'effets indésirables dans différentes spécialités chirurgicales et est souvent la raison de la transfusion sanguine. Les causes les plus fréquentes sont les maladies rénales, les maladies chroniques et les carences en fer. Les directives internationales recommandent que la cause de l'anémie guide le traitement préopératoire de l'anémie. L'érythropoïétine humaine recombinante (rHuEPO), associée à une supplémentation en fer, a souvent été utilisée pour augmenter les concentrations d'hémoglobine préopératoire chez les patients afin d'éviter la nécessité d'une transfusion périopératoire de globules rouges (GR) allogéniques.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité du traitement préopératoire par la rHuEPO (sous-cutanée ou parentérale) avec du fer (entéral ou parentéral) pour réduire le besoin de transfusions d'érythrocytes allogéniques chez les adultes anémiques en préopératoire qui subissent une chirurgie non cardiaque.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons cherché dans CENTRAL, Ovid MEDLINE(R), Ovid Embase, ISI Web of Science : SCI-EXPANDED et CPCI-S, et les registres d'essais cliniques du Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) et de ClinicalTrials.gov le 29 août 2019.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé (ECR) comparant la rHuEPO préopératoire associée au fer avec un traitement contrôle (placebo, aucun traitement, ou standard de soins avec ou sans fer) pour les adultes anémiés en préopératoire d’une chirurgie non cardiaque.

Nous avons utilisé la définition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de l'anémie : concentration d'hémoglobine (g/dL) inférieure à 13 g/dL pour les hommes, et à 12 g/dL pour les femmes non enceintes (décision d'inclusion basée sur la concentration moyenne d'hémoglobine). Nous avons défini deux sous-groupes de dosage de la rHuEPO : «faible» pour 150 à 300 unités internationales (UI)/kg de poids corporel, et «élevé» pour 500 à 600 UI/kg de poids corporel.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont recueilli des données à partir des études incluses. Notre principal critère de jugement était le besoin de transfusion de globules rouges (pas de transfusion autologue, de plasma frais congelé ou de plaquettes), mesuré chez les participants transfusés pendant l'opération (peropératoire) et jusqu'à cinq jours après l'opération. Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : concentration d'hémoglobine (directement avant l'opération), nombre d'unités de globules rouges (où une unité contient 250 à 450 ml) transfusées par participant (en cours d'opération et jusqu'à cinq jours après l'opération), mortalité (dans les 30 jours suivant l'opération), durée du séjour à l'hôpital et effets indésirables (par exemple dysfonction rénale, thromboembolie, hypertension, réaction allergique, maux de tête, fièvre, constipation).

Résultats principaux: 

La plupart des essais inclus ont été réalisés en chirurgie orthopédique, gastro-intestinale et gynécologique et ont inclus des participants souffrant d'une anémie préopératoire légère et modérée (hémoglobine de 10 à 12 g/dL). La durée du traitement préopératoire par la rHuEPO varie selon les essais, allant d'une fois par semaine à une fois par jour ou sur une période de 5 à 10 jours. Dans un essai, la rHuEPO préopératoire a été administrée le matin de l'opération et pendant cinq jours après l'opération.

Nous avons inclus 12 essais (participants = 1880) dans l'analyse quantitative de la nécessité d'une transfusion de globules rouges après un traitement préopératoire par rHuEPO combinée au fer pour corriger l'anémie préopératoire dans le cadre d'une chirurgie non cardiaque ; deux études étaient des essais à plusieurs bras avec deux schémas posologiques différents.

Le traitement préopératoire par rHuEPO combinée au fer administré aux adultes anémiés a réduit le besoin de transfusion de globules rouges (risque relatif (RR) 0,55, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,38 à 0,80 ; participants = 1880 ; études = 12 ; I2 = 84 % ; données probantes de qualité modérée en raison de l'incohérence). Cette analyse suggère qu'en moyenne, l'administration de rHuEPO combinée au fer signifie que 231 personnes de moins auront besoin d'une transfusion pour 1000 personnes par rapport au groupe témoin.

Les fortes doses préopératoires de rHuEPO combinée au fer administrées aux adultes anémiés ont augmenté la concentration en hémoglobine (différence moyenne (DM) 1,87 g/dL, IC à 95 % 1,26 à 2,49 ; participants = 852 ; études = 3 ; I2 = 89% ; données probantes de faible qualité en raison de l'incohérence et du risque de biais) mais pas la rHuEPO combinée au fer à faible dose (DM 0,11 g/dL, IC à 95 % -0,46 à 0,69 ; participants = 334 ; études = 4 ; I2 = 69% ; données probantes de faible qualité en raison de l'incohérence et du risque de biais).

Il y avait probablement peu ou pas de différence dans le nombre d'unités de globules rouges lorsque la rHuEPO combinée au fer était administrée avant l'opération (DM -0,09, IC à 95 % -0,23 à 0,05 ; participants = 1420 ; études = 6 ; I2 = 2 % ; données probantes de qualité modérée en raison de l'imprécision).

Il y avait probablement peu ou pas de différence dans le risque de mortalité dans les 30 jours suivant l'opération (RR 1,19, IC à 95 % 0,39 à 3,63 ; participants = 230 ; études = 2 ; I2 = 0 % ; données probantes de qualité modérée dues à l'imprécision) ou d'événements indésirables, y compris éruption locale, fièvre, constipation ou hypertension transitoire (RR 0,93, IC à 95 % 0,68 à 1,28 ; participants = 1722 ; études = 10 ; I2 = 0 % ; données probantes de qualité modérée dues à l'imprécision).

L'administration de rHuEPO combinée au fer avant une chirurgie non cardiaque n'a pas clairement réduit la durée du séjour hospitalier des adultes anémiés préopératoires (DM -1,07, IC à 95 % -4,12 à 1,98 ; participants = 293 ; études = 3 ; I2 = 87 % ; données probantes de faible qualité en raison de l'incohérence et de l'imprécision).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Stéphanie Roullet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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