Chimioembolisation intra-artérielle suivie de radiothérapie conformationnelle 3 dimensions pour le traitement des carcinomes hépatocellulaires

Contexte

Le carcinome hépatocellulaire, aussi appelé hépatome malin, est un cancer primitif du foie. Malgré une surveillance régulière des populations à haut risque, la plupart des personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire sont diagnostiquées à un stade avancé. De ce fait, la résection chirurgicale n’est possible que pour une minorité de personnes atteintes de la maladie. Depuis l'introduction de la chimioembolisation intra-artérielle (CEA, procédure visant à limiter l'apport vasculaire d’une tumeur) comme traitement palliatif (afin de soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie) chez les personnes atteintes d'un cancer du foie non résécable, elle est devenue l'une des interventions les plus courantes. Plus récemment, la technologie innovante de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RC3D), qui modèle les faisceaux de radiation à la forme de la tumeur, a été utilisée afin de limiter les effets indésirables de la radiothérapie classique. Nous prévoyons que l'association de la CEA suivie par la RC3D pourrait améliorer l'effet du traitement sur le carcinome hépatocellulaire. À ce jour, les connaissances des avantages et inconvénients de l'association de la CEA suivie par la RC3D sont limitées, et les études actuelles sont controversées quant à l'efficacité de l'association de la CEA suivie de la RC3D en comparaison à la CEA seule. Le but de cette revue systématique Cochrane était de comparer les avantages et les inconvénients de la CEA suivie par une RC3D en comparaison à la CEA seule chez les personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire, considérés non-candidats à une résection chirurgicale.

Caractéristiques de l’étude

Les auteurs de l'étude ont effectué une recherche dans la littérature médicale afin de clarifier le rôle de l'association CEA suivie par RC3D dans le traitement du carcinome hépatocellulaire et de comparer les avantages et inconvénients avec la CEA seule. Nous avons recueilli et analysé des données provenant d'essais cliniques randomisés (études cliniques dans lesquelles des personnes ont été réparties au hasard dans un ou plusieurs groupes de traitement) portant sur des personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire primaire qui ont pu être traités par CEA ou RC3D. Les études publiées jusqu’en mai 2018 ont été incluses.

Principaux résultats et valeur probante des données

La revue a inclus huit essais auxquels ont participé 632 personnes. Tous les essais présentaient un risque de biais élevé. La CEA suivie par la RC3D est apparue comme supérieure à la CEA seule, en améliorant le taux de mortalité quelle qu'en soit la cause, ainsi que la réponse tumorale. Et ce, malgré une toxicité accrue s’étant traduite par une augmentation plus élevée de la bilirubine totale (mesurée par une analyse sanguine afin d’évaluer le fonctionnement du foie). Aucun essai n'a rapporté d'effets indésirables graves. Un essai a rapporté la qualité de vie associée à la santé (une mesure de la satisfaction d'une personne à l'égard de sa vie et de sa santé), mais cette mesure était mal définie. Les résultats de la revue étaient incertains du fait des faiblesses méthodologiques des essais inclus. Des essais cliniques randomisés de plus grande qualité sont nécessaires pour confirmer ou compléter les résultats de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

La CEA suivie de la RC3D peut être associée à une baisse de la mortalité toutes causes confondues et à une augmentation de la réponse tumorale, malgré l'augmentation de la toxicité traduite par une augmentation plus élevée de la bilirubine totale. Les résultats de notre revue doivent être considérés avec prudence du fait des faiblesses méthodologiques des essais inclus, avec pour conséquence des données dont la valeur probante était faible ou très faible. Les données concernant les événements indésirables graves et la qualité de vie liée à la santé font défaut. Nous sommes également très peu certains des résultats concernant les événements indésirables non graves signalés. Des essais de bonne qualité sont nécessaires afin de mieux évaluer la place de la CEA suivie de la RC3D dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire non résécable.

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Contexte: 

Le carcinome hépatocellulaire, aussi appelé hépatome malin, est une tumeur maligne primitive du foie. Malgré une surveillance régulière des populations à haut risque, la plupart des personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire sont diagnostiquées à un stade avancé. Par conséquent, seule une minorité de personnes atteintes de la maladie peuvent subir une résection chirurgicale lorsque celle-ci est diagnostiquée.

Objectifs: 

Comparer les effets bénéfiques et nocifs de la chimioembolisation intra-artérielle (CEA) suivie d'une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RC3D) à la CEA seule chez des adultes atteints d'un carcinome hépatocellulaire, considérés non-candidats à une résection chirurgicale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le Registre des essais contrôlés du groupe hépato-biliaire Cochrane, « CENTRAL », « MEDLINE », « Embase », « LILACS », « Science Citation Index Expanded », et « Conference Proceedings Citation Index – Science » jusqu'au 31 mai 2018. Nous avons vérifié les références de toutes les études incluses ainsi que des revues connexes afin de trouver d'autres articles pertinents.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant la CEA suivie de la RC3D à la CEA seule chez des personnes atteintes de carcinome hépatocellulaire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé des procédures méthodologiques standards comme suggérées par Cochrane. Nous avons présenté les résultats du modèle à effet fixe en l'absence d'hétérogénéité statistique. Autrement, nous avons rapporté les résultats de la méta-analyse du modèle à effets aléatoires. Nous avons évalué le risque de biais des essais inclus à l'aide de domaines de risque de biais et avons présenté les résultats de la revue en tenant compte de la qualité méthodologique des essais en utilisant le GRADE. Nos principales conclusions sont basées sur l'analyse jusqu'à trois ans de suivi.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié huit essais cliniques randomisés (632 participants) qui répondaient à nos critères d'inclusion. Les huit essais cliniques présentaient un risque élevé de biais, et la valeur probante des données a été évaluée comme faible ou très faible. L'âge moyen variait de 16 à 78 ans. La proportion d'hommes variait de 60 % à 75 % et la proportion de personnes atteintes d'un carcinome hépatocellulaire primaire de stade III variait de 22 % à 85 %. La durée médiane du suivi était de 12 mois (2 mois à 38 mois).

L’association de la CEA suivie de la RC3D par rapport à la CEA seule pourrait avoir diminué la mortalité toutes causes confondues à trois ans de suivi (risque relatif (RR) 0,80, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,73 à 0,88 ; 552 participants ; 7 essais ; données de faible valeur probante). L’association de la CEA suivie de la RC3D par rapport à la CEA seule pourrait réduire la proportion de participants sans réponse tumorale (réponse complète plus réponse partielle) (RR 0,49, IC à 95 % : 0,39 à 0,61 ; 632 participants ; 8 essais ; données de faible valeur probante). Les données d'un essai sur la qualité de vie associée à la santé étaient en faveur de la CEA suivie de la RC3D, mais les données fournies étaient mal définies (données de très faible valeur probante). Aucun des essais n'a rapporté d'effets indésirables graves. Les résultats concernant les effets indésirables non graves sont les suivants : l’association de la CEA suivie de la RC3D par rapport à la CEA seule n'a montré aucune différence dans les résultats concernant la proportion de participants atteints de leucopénie (RR 1,12, IC à 95 % : 0,92 à 1,34 ; 438 participants ; 5 essais ; données de très faible valeur probante) ni dans la hausse des transaminases (RR 1,67, IC à 95 % : 0,66 à 4,27 ; 280 participants ; 4 essais ; données de très faible valeur probante). Toutefois, la proportion de participants présentant une élévation de la bilirubine totale était plus élevée dans le groupe CEA suivie de RC3D que dans le groupe CEA seule (RR 2,69, IC à 95 %, 1,34 à 5,40 ; 172 participants ; 2 essais ; données de très faible valeur probante). Le taux de participants présentant une alpha-fœtoprotéine sérique (AFP) sans décroissance ni normalisation était significativement plus faible dans le groupe CEA suivie de RC3D que dans le groupe CEA, mais ces données ne provenaient que d'un seul essai (Chi² = 7,24, P = 0,007 ; données de très faible valeur probante).

Notes de traduction: 

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