Les médicaments anticoagulants ou antiplaquettaires, ou les deux, pour réduire le risque de caillots de sang et d'AVC chez les personnes atteintes du syndrome des antiphospholipides

Problématique de la revue

L’objectif de cette revue était de déterminer quel type de traitement est le plus efficace pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et d’autres événements de formation de caillots de sang (thrombotiques) chez les personnes atteintes du syndrome des antiphospholipides (SAPL).

Contexte

Le SAPL est une maladie dans laquelle le système immunitaire de l’organisme produit des anticorps qui attaquent ses propres cellules. La présence de ces anticorps augmente le risque de formation de caillots de sang (thrombose) dans les vaisseaux sanguins (veines ou artères, ou les deux) et peut entraîner des complications de la grossesse, comme une fausse couche. La présence de caillots de sang dans les artères peut provoquer des AVC. Deux types de médicaments sont couramment utilisés pour prévenir la formation de caillots de sang chez les personnes atteintes du SAPL : les anticoagulants tels que la warfarine, qui interfèrent avec les protéines qui forment les caillots de sang, et les médicaments antiplaquettaires tels que l'aspirine, qui empêchent les cellules appelées plaquettes de se coller entre elles.

Caractéristiques des études

Les données probantes sont à jour jusqu'au 22 novembre 2019. Nous avons cherché des études qui répartissaient au hasard les personnes atteintes du SAPL entre différents traitements, y compris les anticoagulants, les antiplaquettaires ou les deux. Nous avons identifié huit études impliquant 811 participants, dont l'âge moyen se situe entre 36 et 50 ans. Trois études ont comparé le rivaroxaban (un nouvel anticoagulant oral) à la warfarine prise à dose standard, qui est un médicament antivitamine K. Deux études ont comparé deux intensités d'anticoagulation de l'AVK : élevée et standard. Une étude a comparé le traitement AVK à dose standard combiné avec l'aspirine et le traitement AVK à dose normale seul. Les autres études ont comparé différentes combinaisons de médicaments anticoagulants ou antiplaquettaires (par exemple, l'aspirine). Une étude a comparé des traitements antiplaquettaires doubles et des traitements antiplaquettaires simples. La durée des interventions était comprise entre 180 jours et une moyenne de 58,4 mois.

Principaux résultats

Dans trois études comparant le rivaroxaban (nouveaux anticoagulants oraux, NACO) et le traitement AVK à dose standard, on a constaté que les proportions de participants présentant des caillots de sang, des hémorragies ou la mort (données probantes d’un niveau de confiance modéré) étaient similaires, mais qu’il y avait plus de participants ayant subi un AVC dans le groupe NACO que dans le groupe AVK (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Dans les deux études comparant le traitement AVK à dose élevée et à dose standard, des proportions similaires de participants ont présenté des problèmes de formation de caillots de sang et de saignement majeur (données probantes d’un niveau de confiance faible), mais les participants du groupe à dose élevée ont présenté un risque plus élevé de saignement mineur et de tout autre problème de saignement (données probantes d’un niveau de confiance faible). Une étude comparant un traitement AVK à dose standard combiné avec un médicament antiplaquettaire à un traitement AVK à dose standard seul a observé un nombre majeur de participants ayant eu un événement thromboembolique dans le groupe du traitement combiné (données probantes d’un niveau de confiance faible) et des proportions similaires de participants ont été observées pour les autres critères de jugement (données probantes d’un niveau de confiance très faible ou faible).

Les autres études comparant différentes combinaisons de médicaments antiplaquettaires et/ou de traitement AVK n'ont pas été concluantes quant aux bénéfices et aux risques (données probantes d’un niveau de confiance très faible ou faible).

Nous avons identifié deux études en cours et trois études sont en attente d’être classifiées.

Niveau de confiance des données probantes

La plupart des résultats étaient imprécis et n'indiquaient pas clairement les risques et les bénéfices.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes identifiées indiquent que les nouveaux anticoagulants oraux sont susceptibles d’augmenter le risque d'accidents vasculaires cérébraux par rapport aux antivitamines K (AVK) à dose standard et qu’ils ne semblent pas modifier le risque d'autres critères de jugement (données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'utilisation de l'AVK à forte dose par rapport à l'AVK à dose standard n'a pas modifié le risque d'apparition d’un événement thromboembolique ou d'une hémorragie majeure, mais pourrait augmenter le risque de toute forme d'hémorragie (données probantes d’un niveau de confiance faible). L'AVK à dose standard associée à un médicament antiplaquettaire (AP) pourrait augmenter le risque d’apparition de tout événement thromboembolique par rapport à l'AVK à dose standard seule, et elle ne semble pas modifier le risque d'hémorragie majeure ou d'autres critères de jugement (données probantes d’un niveau de confiance faible).

Les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible concernant les bénéfices ou les risques de l'utilisation de médicaments AVK à dose standard, combinés à des médicaments AP, par rapport à des traitements AP simples ou doubles ; ou de l'utilisation des traitements AP simples par rapport aux traitements AP doubles en ce qui concerne la prévention secondaire des thromboses récurrentes chez les personnes atteintes du SAPL (données probantes d’un niveau de confiance très faible).

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Contexte: 

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune systémique caractérisée par une thrombose artérielle ou veineuse, ou les deux, et/ou une morbidité liée à la grossesse en association avec la présence d'anticorps antiphospholipides. La prévalence du SAPL est estimée entre 40 et 50 cas pour 100 000 personnes. Les zones les plus courants de thrombose sont les artères cérébrales et les veines profondes des membres inférieurs. Les personnes dont le diagnostic de SAPL est définitif ont un risque accru d’apparition d’événements thrombotiques récurrents au cours de leur vie.

Objectifs: 

Évaluer les effets des médicaments antiplaquettaires (AP) ou anticoagulants, ou des deux, pour la prévention secondaire des thromboses récurrentes, en particulier des AVC, chez les personnes atteintes du SAPL.

Stratégie de recherche documentaire: 

La dernière recherche effectuée dans les registres des essais MEDLINE, Embase, CENTRAL, dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux, et des essais en cours a jusqu’au 22 novembre 2019. Nous avons vérifié les données bibliographiques des études incluses, des revues systématiques et des recommandations de pratique. Nous avons également contacté des experts du domaine.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont évalué tout anticoagulant ou médicament AP, ou les deux, dans la prévention secondaire d’une thrombose chez les personnes atteintes du SAPL, selon les critères valables au moment où l'étude a eu lieu. Nous n'avons pas inclus les études portant spécifiquement sur les femmes atteintes du SPA obstétricale.

Recueil et analyse des données: 

Des paires d'auteurs ont travaillé indépendamment à chaque étape de la revue, en suivant les méthodes Cochrane. Nous avons résumé les données probantes en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié huit études comprenant 811 participants qui ont comparé différents médicaments antiplaquettaires (AP) ou anticoagulants.

Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) (anticoagulant oral non AVK : rivaroxaban 15 ou 20 mg/j) par rapport au traitement AVK à dose standard (antivitamine K : warfarine à un rapport international normalisé [RIN] modéré - 2,5) ou à dose ajustée [RIN 2,0-3,0] :

Dans trois études, il n'y a pas eu de différences entre les événements thromboemboliques (y compris les décès) et les hémorragies majeures (données probantes d’un niveau de confiance modéré), mais un risque accru d'AVC (risque relatif [RR] 14,13, IC à 95 %, de 1,87 à 106,8 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'une des études a fait état d'un léger bénéfice apporté par le rivaroxaban en termes de qualité de vie à 180 jours, mesuré en tant qu'état de santé sur une échelle visuelle analogique (différence moyenne [DM] de 7 mm, IC à 95 %, de 2,01 à 11,99 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), mais non mesuré en tant qu'utilité pour la santé sur une échelle de 0 à 1 (DM 0,04, IC à 95 %, de -0,02 à 0,10 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

L'AVK à forte dose (warfarine avec un RIN cible de 3,1 à 4,0 [moyenne 3,3] ou 3,5 [moyenne 3,2]) par rapport à l'AVK à dose standard (warfarine avec un RIN cible de 2,0 à 3,0 [moyenne 2,3] ou 2,5 [moyenne 2,5]) :

Dans deux études, il n'y avait pas de différences dans les taux d'événements thrombotiques et d'hémorragies majeures (RR 2,22, IC à 95 %, de 0,79 à 6,23, données probantes d’un niveau de confiance faible), mais un risque accru d'hémorragies mineures dans une étude pendant une moyenne de 3,4 ans (écart-type 1,2) de suivi (RR 2,55, IC à 95 %, de 1,07 à 6,07). Dans les deux essais, certaines données probantes suggéraient un risque plus élevé d'hémorragie (rapport de risque instantané [HR] 2,03, IC à 95 %, de 1,12 à 3,68 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) dans le groupe ayant reçu l’AVK à forte dose, et pour ce critère de jugement (toute hémorragie), il n’y a pas de différence concernant l'incidence, mais seulement un effet sur le temps jusqu'à l'évènement.

L'AVK à dose standard combiné avec un seul agent AP (la warfarine à une valeur cible de RIN de 2,0 à 3,0 combiné à l’aspirine 100 mg/j) par rapport à l'AVK à dose standard (warfarine à une valeur cible de RIN de 2,0 à 3,0) :

Une étude, dont le risque de biais est élevé, a montré un risque accru de tout événement thromboembolique dans le traitement combiné (RR 2,14, IC à 95 %, de 1,04 à 4,43 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et a rapporté cinq cas d’hémorragie importante dans le groupe du traitement combiné et un cas dans le groupe de traitement de l'AVK à dose standard, ce qui donne un RR de 7,42 (IC à 95 %, de 0,91 à 60,7 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). On n’a pas rapporté des différences pour les critères de jugement secondaires (données probantes d’un niveau de confiance faible ou très faible).

Traitement AP simple ou double et AVK à dose standard (résultats regroupés) :

Deux études à risque de biais élevé ont comparé une combinaison d'AP et d'AVK (aspirine 100 mg/j combinée avec la warfarine ou AVK non spécifiée à une valeur cible de RIN de 2,0 à 3,0 ou de 2,0 à 2,5) avec un seul agent AP (aspirine 100 mg/j), mais elles n'ont pas fourni de données probantes concluantes concernant les effets de ces médicaments chez les personnes atteintes du SAPL (données probantes d’un niveau de confiance faible très faible).

Une des études mentionnées ci-dessus était une étude à trois bras qui comparait une combinaison d’AP et d'AVK (aspirine 100 mg/j combinée avec la warfarine à une valeur cible de RIN de 2,0 à 2,5) avec un traitement double d’AP (aspirine 100 mg/j combinée avec le cilostazol 200 mg/j) par rapport à un traitement simple d’AP (aspirine 100 mg/j). Cette étude a rapporté l’apparition d’AVC (données probantes d’un niveau de confiance très faible), mais ne rapportait aucun événement thromboembolique, aucune hémorragie majeure ni aucun critère de jugement secondaire.

Nous avons identifié deux études en cours et trois études sont en attente d’être classifiées.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Elisa Callegari et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr.

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