Medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos e ictus en personas con síndrome antifosfolípidos

Pregunta de la revisión

Esta revisión intentó determinar qué tipo de tratamiento funciona mejor para prevenir el ictus y otros episodios de coagulación sanguínea (trombóticos), en personas con síndrome antifosfolípidos (SAF).

Antecedentes

El SAF es una enfermedad en la que el sistema inmunitario produce anticuerpos contra las propias células de la persona. La presencia de dichos anticuerpos aumenta el riesgo de aparición de coágulos (trombosis) en los vasos sanguíneos (venas o arterias, o ambas) y puede causar complicaciones relacionadas con el embarazo, como el aborto espontáneo. Los coágulos en las arterias pueden causar ictus. Habitualmente se administran dos tipos de fármacos para prevenir los coágulos en las personas con SAF: anticoagulantes como la warfarina (que interfieren con las proteínas que forman los coágulos sanguíneos) y antiagregantes plaquetarios como la aspirina (que impiden que las células llamadas plaquetas se peguen entre sí).

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta el 22 de noviembre de 2019. Se realizaron búsquedas de estudios que asignaron al azar a personas con SAF a diferentes tratamientos, incluidos anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o ambos. Se identificaron ocho estudios con 811 participantes, con una media de edad entre 36 y 50 años. Tres estudios compararon el rivaroxabán (un nuevo anticoagulante oral) con la warfarina a dosis estándar (un antagonista de la vitamina K [AVK]). Dos estudios compararon dos intensidades de anticoagulación con AVK: alta versus estándar. Un estudio comparó una dosis estándar de AVK más aspirina versus una dosis estándar de AVK sola. Los estudios restantes compararon diferentes combinaciones de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (p.ej. la aspirina). Un estudio comparó fármacos antiagregantes plaquetarios dobles con fármacos antiagregantes sencillos. Las intervenciones duraron desde 180 días hasta una mediana de 58,4 meses.

Resultados clave

En tres estudios que compararon rivaroxabán (un anticoagulante oral no AVK, NOAC) con dosis estándar de AVK hubo proporciones similares de participantes con coágulos sanguíneos, hemorragias o muerte (evidencia de certeza moderada), pero hubo más participantes con ictus en el grupo de NOAC que en el de AVK (evidencia de certeza moderada). En los dos estudios que compararon una dosis alta con una dosis estándar de AVK, proporciones similares de participantes tuvieron problemas de coagulación sanguínea y hemorragias importantes (evidencia de certeza baja), pero los participantes del grupo con dosis alta tuvieron un mayor riesgo de problemas de hemorragias menores y de cualquier tipo de hemorragia (evidencia de certeza baja). Un estudio que comparó un AVK estándar más un fármaco antiagregante con AVK a dosis estándar observó más participantes con cualquier episodio tromboembólico con el tratamiento combinado (evidencia de certeza baja) y proporciones similares de participantes para otros desenlaces (evidencia de certeza muy baja a baja).

El resto de los estudios que compararon diferentes combinaciones de antiagregantes o AVK no fueron concluyentes en cuanto a los efectos beneficiosos o perjudiciales (evidencia de certeza baja o muy baja).

Se identificaron tres estudios en espera de clasificación y dos estudios en curso.

Certeza de la evidencia

Todos los resultados fueron poco precisos y no indicaron de forma clara efectos perjudiciales ni beneficiosos.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia identificada indica que los NOAC, en comparación con las dosis estándar de AVK, podrían aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular y no parecen alterar el riesgo de otros desenlaces (evidencia de certeza moderada). La administración de dosis altas de AVK en comparación con las dosis estándar de AVK no altera el riesgo de episodio tromboembólico o hemorragia importante, pero podría aumentar el riesgo de cualquier forma de hemorragia (evidencia de certeza baja). La dosis estándar de AVK combinada con un agente AP, en comparación con una dosis estándar de AVK sola, podría aumentar el riesgo de cualquier episodio tromboembólico y no parece alterar el riesgo de hemorragias importantes u otros desenlaces (evidencia de certeza baja).

Existe muy poca certeza en cuanto a la evidencia sobre el efecto beneficioso o perjudicial de la administración de dosis estándar de AVK más agentes AP versus el tratamiento AP sencillo o doble, o el tratamiento AP sencillo versus doble, para la prevención secundaria de la trombosis recurrente en personas con SAF (evidencia de certeza muy baja).

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Antecedentes: 

El síndrome antifosfolípidos (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por trombosis arterial o venosa (o ambas), y morbilidad relacionada con el embarazo, asociadas con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. La prevalencia del SAF se calcula en 40 a 50 casos por cada 100 000 personas. Los sitios más frecuentes de trombosis son las arterias cerebrales y las venas profundas de los miembros inferiores. Las personas con diagnóstico de SAF definitivo presentan un mayor riesgo durante toda la vida de episodios trombóticos recurrentes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los antiagregantes plaquetarios (AP) o anticoagulantes, o ambos, para la prevención secundaria de la trombosis recurrente, en particular el accidente cerebrovascular isquémico, en personas con SAF.

Métodos de búsqueda: 

La última búsqueda en MEDLINE, Embase, CENTRAL, Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) y en los registros de ensayos en curso fue el 22 de noviembre de 2019. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos, las revisiones sistemáticas y las guías de práctica. También se estableció contacto con expertos en el tema.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron cualquier agente anticoagulante o antiagregante plaquetario, o ambos, para la prevención secundaria de la trombosis en personas con diagnóstico de SAF, según los criterios válidos cuando se realizó el estudio. No se incluyeron estudios dirigidos específicamente a mujeres con SAF obstétrico.

Obtención y análisis de los datos: 

Loa autores de la revisión trabajaron en pares de forma independiente en cada paso de la revisión, según los métodos Cochrane. La evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron ocho estudios con 811 participantes que compararon diferentes agentes AP o anticoagulantes.

NOAC (anticoagulante oral no AVK: rivaroxabán 15 ó 20 mg/día) versus dosis estándar de AVK (antagonista de la vitamina K: warfarina en una razón internacional normalizada moderada [RIN] - 2,5) o a una dosis ajustada [RIN 2,0-3,0]):

En tres estudios no hubo diferencias en cuanto a los episodios tromboembólicos (incluida la muerte) y la hemorragia grave (evidencia de certeza moderada), pero sí un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (riesgo relativo [RR] 14,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,87 a 106,8; evidencia de certeza moderada). Uno de los estudios informó de un pequeño efecto beneficioso del rivaroxabán en cuanto a la calidad de vida a los 180 días, medido como estado de salud en la escala visual analógica (diferencia de medias [DM] 7 mm; IC del 95%: 2,01 a 11,99; evidencia de certeza baja), pero no medido como utilidad para la salud en una escala de 0 a 1 (DM 0,04; IC del 95%: -0,02 a 0,10; evidencia de certeza baja).

AVK a dosis alta (warfarina con una RIN objetivo de 3,1 a 4,0 [media 3,3] o 3,5 [media 3,2]) versus AVK a dosis estándar (warfarina con un objetivo de RIN de 2,0 a 3,0 [media 2,3] o 2,5 [media 2,5]):

En dos estudios no hubo diferencias en cuanto a las tasas de episodios trombóticos y hemorragias graves (RR 2,22; IC del 95%: 0,79 a 6,23, evidencia de certeza baja), pero sí un mayor riesgo de hemorragias menores en un estudio durante una media de 3,4 años (desviación estándar [DE] 1,2) de seguimiento (RR 2,55; IC del 95%: 1,07 a 6,07). En ambos ensayos hubo evidencia de un mayor riesgo de cualquier hemorragia (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 2,03; IC del 95%: 1,12 a 3,68; evidencia de certeza baja) en el grupo de AVK a dosis altas, y para este desenlace (cualquier hemorragia) la incidencia no es diferente; solo el tiempo transcurrido hasta el episodio muestra un efecto.

Dosis estándar de AVK más un agente AP único (warfarina con una RIN deseada de 2,0 a 3,0 más aspirina 100 mg/d) versus una dosis estándar de AVK (warfarina con un objetivo de RIN de 2,0 a 3,0):

Un estudio con alto riesgo de sesgo mostró un mayor riesgo de cualquier episodio tromboembólico con el tratamiento combinado (RR 2,14; IC del 95%: 1,04 a 4,43; evidencia de certeza baja) e informó sobre hemorragias graves, con cinco casos en el grupo de tratamiento combinado y un caso en el grupo de tratamiento con AVK a dosis estándar, lo que dio lugar a un RR 7,42 (IC del 95%: 0,91 a 60,7; evidencia de certeza baja) y ninguna diferencia para los desenlaces secundarios (evidencia de certeza muy baja a baja).

Agente AP sencillo /doble y dosis estándar de AVK (resultados agrupados):

Dos estudios con alto riesgo de sesgo compararon una combinación de AP y AVK (aspirina 100 mg/día más warfarina o AVK no especificada en un objetivo de RIN de 2,0 a 3,0 o de 2,0 a 2,5) con un agente AP sencillo (aspirina 100 mg/día), pero no proporcionaron evidencia concluyente con respecto a los efectos de dichos fármacos sobre las personas con SAF (evidencia de certeza muy baja).

Uno de los estudios mencionados fue un estudio de tres grupos que comparó una combinación de AP y AVK (aspirina 100 mg/d más warfarina con un objetivo de RIN de 2,0 a 2,5) con un tratamiento AP doble (aspirina 100 mg/d más cilostazol 200 mg/d) y un tratamiento AP doble (aspirina 100 mg/d más cilostazol 200 mg/d) versus un tratamiento AP sencillo (aspirina 100 mg/d). Este estudio informó sobre el accidente cerebrovascular (evidencia de certeza muy baja), pero no informó sobre episodios tromboembólicos, hemorragia importante o cualquier desenlace secundario.

Se identificaron tres estudios en espera de clasificación y dos estudios en curso.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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