Question de la revue
Une intervention chirurgicale est-elle sûre et bénéfique pour la prise en charge des patients atteints d'arthrose symptomatique légère à modérée du genou ?
Contexte
L'arthrose du genou touche des millions de personnes dans le monde. L'arthrose du genou en phase terminale est traitée avec succès par une prothèse de genou. Les participants présentant des changements dégénératifs légers à modérés au niveau du genou peuvent être très symptomatiques, mais on ne leur offre pas systématiquement une chirurgie de remplacement du genou, car ils se portent moins bien après cette intervention. On ne sait pas si d'autres types de chirurgie pour ce groupe sont bénéfiques et sûrs.
Date de recherche
Cette revue systématique est à jour en date du 24 mai 2018.
Caractéristiques des études
Toutes les études incluses étaient des essais contrôlés randomisés impliquant des adultes (18 ans et plus) atteints d'arthrose symptomatique légère à modérée du genou. Une étude incluant 320 personnes aux États-Unis a comparé la méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) et la kinésithérapie (exercices à domicile) à la kinésithérapie (KT) seule. Une étude incluant 32 participants des États-Unis a comparé la chirurgie arthroscopique (débridement ± synovectomie ± chondroplastie) au lavage avec un soluté physiologique des articulations à l'aide d'une aiguille fermée. Deux études, incluant 152 participants (120 du Pakistan et 32 du Royaume-Uni) ont comparé la chirurgie arthroscopique (lavage ± débridement, débridement) à une injection d'acide hyaluronique. Une étude incluant 62 participants des Pays-Bas a comparé la chirurgie de l'ostéotomie tibiale haute à la distraction articulaire du genou.
Sources de financement
Une étude a été financée par la subvention 9040 de la Robert Wood Johnson Foundation, par le NIH (NIAMS) et par le Percy Surgical Research Trust du Lutheran General Hospital. Une étude a été financée grâce à des subventions du National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases du National Institutes of Health. Une étude a été financée par ZonMw (Organisation néerlandaise pour la recherche et le développement en santé). Deux études n'ont fait état d'aucune source de financement.
Résultats principaux
En raison de contraintes d'espace, les résultats rapportés se limitent à la comparaison primaire, soit la méniscectomie partielle arthroscopique par rapport à un programme d’exercices progressifs pour le genou à domicile sur six semaines, à 12 mois :
Douleur (un score inférieur signifie moins de douleur) :
Amélioration de 0,2 % avec la chirurgie (de 4% mieux à 4% pire) sur une échelle de 0 à 100 points
- Les personnes qui ont subi une chirurgie ont évalué leur douleur à 19,1 points.
- Les personnes qui ont suivi une physiothérapie ont évalué leur douleur à 19,3 points.
Fonction (plus le score est bas, meilleure est la fonction) :
Amélioration de 0,8 % avec la chirurgie (de 4% mieux à 3% pire)
- Les personnes qui ont subi une intervention chirurgicale ont évalué leur fonction à 13,7.
- Les personnes qui ont suivi une kinésithérapie ont évalué leur fonction à 14,5.
Événements indésirables graves :
Augmentation de 1% avec la chirurgie (de 2% mieux à 3% pire)
- 3 personnes sur 156 ont subi un événement indésirable grave avec la chirurgie comprenant un caillot sanguin mortel, une crise cardiaque et un faible taux d'oxygène dans le sang.
- 2 personnes sur 164 ont eu un événement indésirable grave avec la kinésithérapie comprenant une mort subite et un accident vasculaire cérébral.
Conversion en arthroplastie totale du genou :
- Cinq participants du groupe MPA (30 pour 1 000) et trois sujets du groupe KT (17 pour 1 000) ont subi une arthroplastie totale du genou.
Arrêts prématurés
- Un sujet est mort dans chaque groupe.
Qualité des données probantes
Des données de faible qualité (déclassées en raison de biais dans la conception de l'étude et de la petite taille de l'échantillon) indiquent que la chirurgie peut n'offrir que peu ou pas d'avantages par rapport à l'exercice progressif en termes de douleur et de fonction. La chirurgie arthroscopique peut ne présenter aucun avantage par rapport au lavage des articulations à l'aide d'une aiguille fermée par injection de solution saline ou d'acide hyaluronique, et la chirurgie pour réaligner les surfaces osseuses non malades (ostéotomie) peut présenter peu ou pas d'avantage par rapport à la chirurgie pour séparer les surfaces articulaires malades (distraction articulaire) car il n'existe au mieux que des preuves de faible qualité, obtenues dans une ou deux petites études.
En raison des très faibles taux d'événements indésirables, il n'est pas clair si la chirurgie est associée à un risque accru d'événements indésirables graves, à l'incidence du remplacement total du genou ou aux taux de retrait.
La progression de l'arthrose et la qualité de vie n'ont pas été mesurées.
Résumé
Les données probantes de faible qualité indiquent qu'il peut y avoir peu de différence entre la méniscectomie partielle arthroscopique et un programme d'exercices à domicile pour le traitement de l'arthrose légère à modérée. De même, la chirurgie peut ne pas être meilleure que d'autres interventions pour traiter cette condition, comme l'indiquent les données probantes de faible qualité provenant de quelques petits essais.
La revue n'a révélé aucun essai contrôlé par placebo ou simulacre d'intervention chirurgicale chez les participants atteints d'arthrose symptomatique légère à modérée du genou. Les données probantes de faible qualité indiquent qu'il n'y a peut-être pas de différence entre la chirurgie arthroscopique par méniscectomie partielle et un programme d'exercices à domicile pour le traitement de cette condition. De même, des données de faible qualité provenant de quelques petits essais cliniques indiquent que la chirurgie arthroscopique peut ne présenter aucun avantage par rapport à d'autres traitements non chirurgicaux, y compris l'irrigation saline et l'injection d'acide hyaluronique, ou un type de chirurgie par rapport à un autre. Nous ne sommes pas certains du risque d'événements indésirables ou de l'évolution vers l'arthroplastie totale du genou en raison de très faibles taux d'événements. Par conséquent, les données probantes actuelles ne permettent pas d'appuyer ou de s'opposer à l'utilisation de la chirurgie dans le traitement de l'arthrose légère à modérée du genou. Comme aucun avantage n'a été démontré par les essais de faible qualité inclus dans cette revue, il est possible que des essais futurs de meilleure qualité pour ces interventions chirurgicales ne contredisent pas ces résultats.
L'arthrose affectant le genou est fréquente et représente un continuum de maladies allant de l'amincissement précoce du cartilage à la perte du cartilage de pleine épaisseur, à l'érosion osseuse et aux déformations. De nombreuses études ne stratifient pas leurs résultats en fonction de la gravité de la maladie au départ ou du recrutement.
Évaluer les avantages et les inconvénients de l'intervention chirurgicale pour la prise en charge de l'arthrose symptomatique légère à modérée du genou, définie comme une douleur au genou et des preuves radiographiques d'arthrose non terminale (Kellgren-Lawrence de niveau 1, 2, 3 ou l'équivalent en IRM ou arthroscopie). Les résultats qui nous intéressaient comprenaient la douleur, la fonction, la progression radiographique, la qualité de vie, les effets indésirables graves à court terme, les taux de réopération et les retraits attribuables à des effets indésirables.
Nous avons fait des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), MEDLINE et Embase jusqu'en mai 2018. Nous avons également effectué des recherches dans ClinicalTrials.gov et dans le registre international des essais cliniques de l'OMS pour les essais en cours. Nous avons communiqué avec les auteurs des essais si certains de leurs participants semblaient correspondre à nos critères d'inclusion, mais pas tous.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés qui comparaient la chirurgie à des interventions non chirurgicales (y compris des groupes témoins simulés et placebo, de l'exercice ou de la kinésithérapie, des analgésiques ou autres médicaments), des thérapies injectables et des essais qui comparaient un type d'intervention chirurgicale à une autre chez des personnes atteintes d'arthrose légère à modérée symptomatique du genou.
Deux auteurs de l'étude ont indépendamment sélectionné des essais et extrait des données à l'aide de formulaires standardisés. Nous avons analysé la qualité des données probantes à l'aide de l'approche GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).
Au total, cinq études auxquelles ont participé 566 participants ont été jugées éligibles pour cette revue. Des études uniques ont comparé la méniscectomie partielle arthroscopique à la kinésithérapie (320 participants), la chirurgie arthroscopique (débridement ± synovectomie ± chondroplastie) au lavage articulaire à aiguille fermée avec solution saline (32 participants) et l’ostéotomie tibiale haute à la distraction articulaire du genou (62 participants). Deux études (152 participants) ont comparé la chirurgie arthroscopique (lavage ± débridement ; débridement) à une injection d'acide hyaluronique. Une seule étude présentait un faible risque de biais de sélection et, en raison de la difficulté de mettre en insu les participants à leur traitement, toutes les études présentaient un risque de biais de performance et de détection.
Les résultats présentés dans ce résumé se limitent à la comparaison primaire : intervention chirurgicale et intervention non chirurgicale.
Une seule étude a été menée auprès de 320 participants présentant des symptômes compatibles avec une déchirure du ménisque. Les déchirures de ménisque ont toutes été confirmées à l'IRM du genou et des signes radiographiques d'arthrose légère à modérée (ostéophytes, défaut cartilagineux ou rétrécissement de l'espace articulaire) ont été observés chez tous les sujets. Les patients atteints d'arthrose grave (grade KL 4) ont été exclus. L'étude a comparé la méniscectomie partielle arthroscopique et la physiothérapie à la kinésithérapie seule (un programme d'exercices progressifs individualisés de six semaines à domicile). Cette étude présentait un faible risque de biais de sélection et de biais de notification des résultats, mais elle était susceptible d'avoir des biais de rendement et de détection. Un taux élevé de croisement (30,2 %) s'est produit entre le groupe de kinésithérapie et le groupe arthroscopique.
Des données de faible qualité suggèrent qu'il peut y avoir peu de différence dans la douleur et la fonction à 12 mois de suivi chez les personnes qui ont une méniscectomie partielle arthroscopique et chez celles qui ont une kinésithérapie. La qualité des éléments probants a été abaissée à un faible niveau en raison du risque de biais et d'imprécision.
La douleur moyenne était de 19,3 points sur une échelle de douleur KOOS de 0 à 100 points avec la kinésithérapie à 12 mois de suivi et de 0,2 point de mieux avec la chirurgie (intervalle de confiance à 95 % (IC) 4,05 à 3,65 points de mieux avec la chirurgie, une amélioration absolue de 0,2% (IC à 95 % 4% de mieux à 4% moins bien) et une amélioration relative de 0,4% (IC à 95% 9 à 8% mieux) (preuves de faible qualité). La fonction moyenne était de 14,5 sur une échelle fonctionnelle KOOS de 0 à 100 points avec la kinésithérapie à 12 mois de suivi et de 0,8 point de mieux avec la chirurgie (IC à 95 % : 4,3 de mieux à 2,7 de pire) ; amélioration absolue de 0,8 % (IC à 95 % : 4 % de mieux à 3 % de pire) et amélioration relative de 2,1 % (IC à 95 % : 11 % de mieux à 7 % de pire) (données de faible qualité).
La progression de l'arthrose structurelle radiographique et les résultats sur le plan de la qualité de vie n'ont pas été signalés.
En raison de la très faible qualité des données probantes, nous ne savons pas avec certitude si la chirurgie est associée à un risque accru d'événements indésirables graves, à l'incidence du remplacement total du genou ou aux taux de retrait. Les données probantes ont été déclassées deux fois en raison de taux d'événements très faibles et une fois en raison du risque de biais.
Au bout de 12 mois, le groupe de chirurgie a subi au total trois effets indésirables graves, soit une embolie pulmonaire mortelle, un infarctus du myocarde et une hypoxémie. Le groupe traité par la kinésithérapie seule a connu deux effets indésirables graves, soit la mort subite et un accident vasculaire cérébral (Peto OR 1,58 ; IC, 95 % : 0,27 à 9,21) ; 1 % de plus d'événements chirurgicaux (IC, 95 % : 2 à 3 % de moins) et 58 % de changement relatif (IC, 95 % : 73 à 821 % de moins). Un participant de chaque groupe s'est retiré en raison d'événements indésirables.
Deux des 164 participants (1,2 %) du groupe de kinésithérapie et trois des 156 participants du groupe de chirurgie ont subi une arthroplastie totale du genou en 12 mois (Peto OR 1,76, IC 95 % : 0,43 à 7,13) ; 1 % de plus d'événements chirurgicaux (IC 95 % : 2 % de moins à 5 % de plus) ; changement relatif 76 % (IC 95 % : 57 % de moins à 613 % de plus).
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