Interventions pharmacologiques pour prévenir et traiter les hémorragies digestives hautes chez les nouveau-nés

Problématique de la revue
Évaluer différents médicaments utilisés pour réduire l'acidité gastrique (inhibiteurs de la pompe à protons, antagonistes des récepteurs de l'histamine 2, antiacides) ou pour protéger la paroi de l'estomac (sucralfate ou sels de bismuth) administrés aux prématurés et aux enfants à terme pour prévenir ou traiter les hémorragies digestives hautes, réduire la souffrance et la morbidité liées à d'autres maladies et les décès.

Contexte
Les hémorragies digestives hautes sont fréquentes chez les nouveau-nés malades admis aux soins intensifs néonatals. Elle peut être associée à un reflux du lait (reflux gastro-oesophagien) ou à une allergie aux protéines du lait. Les symptômes courants comprennent le vomissement d'une substance qui peut être tachée de sang ou ressembler au marc de café en apparence, et des selles noires et goudronneuses. Chez les nouveau-nés par ailleurs bien portants, il s'agit généralement d'une affection bénigne et auto-limitative. Toutefois, les hémorragies digestives hautes peuvent être graves, surtout si elles sont associées à d'autres affections sous-jacentes.

Caractéristiques de l’étude
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR). La recherche est à jour au 12 juillet 2018.

Principaux résultats
Nous avons trouvé 11 essais avec 818 nourrissons. Nous avons considéré qu'aucun essai ne présentait un faible risque de biais.

Quatre essais comprenaient 329 nourrissons dans des unités de soins intensifs néonatals et utilisaient un antagoniste des récepteurs de l'histamine 2 pour prévenir les hémorragies digestives hautes. Ces quatre essais ont démontré une réduction de l'incidence des hémorragies digestives hautes avec un antagoniste des récepteurs de l'histamine 2, mais aucun changement dans la mortalité. Des effets indésirables tels que de graves problèmes gastro-intestinaux (p. ex. entérocolite nécrosante) et des infections n'ont pas été signalés.

Sept essais portant sur 489 nouveau-nés malades atteints d'hémorragies digestives hautes ont été menés auprès de 489 nourrissons et un antagoniste des récepteurs de l'histamine 2 ou un inhibiteur de la pompe à protons a été utilisé comme traitement. L'utilisation d'un antagoniste des récepteurs de l'histamine 2 ou d'un inhibiteur de la pompe à protons dans un contexte de traitement a été associée à une réduction de la durée des hémorragies digestives hautes et de leur caractère continu, mais elle n'a eu aucune incidence sur la mortalité ni sur le besoin de transfusion de sang. Aucun suivi à long terme n'a été signalé.

Bien qu'il existe des preuves de qualité modérée que l'utilisation d'un inhibiteur de l'acide gastrique réduit l'incidence et la durée des hémorragies digestives hautes chez les nouveau-nés, les données sur l'innocuité dans cette population sont insuffisantes. Il faut donc faire preuve de prudence lorsqu'on décide d'utiliser ou non un inhibiteur de l'acide gastrique chez les nouveau-nés malades jusqu'à ce que d'autres études soient effectuées.

Qualité des données
Nous avons évalué la qualité des données probantes sur la prévention des hémorragies digestives hautes comme étant faible et modérée. Nous avons évalué la qualité des données probantes pour le traitement des hémorragies digestives hautes comme étant faible et très faible.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves de qualité modérée que l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs H2 réduit le risque de saignement gastro-intestinal chez les nouveau-nés qui présentent un risque élevé de saignement gastro-intestinal. Il existe des preuves de faible qualité que l'utilisation d'un inhibiteur de l'acide gastrique (antagoniste des récepteurs H2 ou inhibiteur de la pompe à protons) réduit la durée des hémorragies digestives hautes et leur caractère continu chez les nourrissons ayant des hémorragies digestives hautes. Toutefois, rien ne prouve que l'utilisation d'un inhibiteur de l'acide gastrique chez les nouveau-nés ait une incidence sur la mortalité ou la nécessité d'une transfusion sanguine. Comme aucune étude n'a signalé l'incidence d'entérocolite nécrosante, de pneumonie associée à un ventilateur ou à l'hôpital, de septicémie ou d'issue à long terme, l'innocuité des inhibiteurs de la sécrétion d'acide gastrique n'est pas claire.

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Contexte: 

Les hémorragies digestives hautes sont généralement de faible abondance et auto-limitatives, elles peuvent affecter les prématurés et les nouveau-nés à terme, elles peuvent être graves notamment sur un terrain comorbide. Les interventions pharmacologiques avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), un antagoniste des récepteurs H2 (ARH2), un antiacide, du bismuth et du sucralfate peuvent avoir des effets tant sur la prévention que sur le traitement des hémorragies digestives hautes chez les nourrissons.

Objectifs: 

Évaluer différentes interventions pharmacologiques (IPP, ARH2, antiacides, sucralfate ou sels de bismuth) administrées aux prématurés et aux nouveau-nés à terme pour la prévention ou le traitement des hémorragies digestives hautes afin de réduire la morbidité et la mortalité comparativement au placebo, à aucun traitement, aux soins de soutien.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard de Cochrane Neonatal pour faire des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL 2018, numéro 6), MEDLINE via PubMed (1966 au 12 juillet 2018), Embase (1980 au 12 juillet 2018) et CINAHL (1982 au 12 juillet 2018). Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques, les actes de conférences, les listes de référence des articles extraits pour les essais contrôlés randomisés et les essais quasi-randomisés, et en ligne pour les articles de la littérature chinoise.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné des essais randomisés, quasi-randomisés et randomisés en clusters portant sur des prématurés et des nouveau-nés à terme. Les essais ont été inclus s'ils utilisaient un inhibiteur de la pompe à protons, un antagoniste des récepteurs H2, un antiacide, du sucralfate ou du bismuth pour prévenir ou traiter les hémorragies digestives hautes.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de cette revue ont évalué de façon indépendante l'admissibilité des études à l'inclusion, en ont extrait des données et ont évalué la qualité méthodologique. Nous avons effectué une méta-analyse à l'aide d'un modèle à effet fixe. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Onze études portant sur 818 nourrissons répondaient aux critères d'inclusion dans la présente revue.

Quatre essais portant sur 329 nourrissons ont évalué l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs H2 pour la prévention des hémorragies digestives hautes chez les nouveau-nés à risque élevé. La méta-analyse de ces quatre essais a révélé une réduction de toutes hémorragies digestives hautes lorsqu'on utilise un antagoniste des récepteurs H2 (risque relatif (RR) de 0,36, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,22 à 0,58 ; différence type de risque (RD) de -0,20, IC à 95 % de -0,28 à -0,11 ; nombre à traiter pour un résultat positif supplémentaire (NNTB) 5, IC à 95 % de 4 à 9). La qualité des preuves était modérée. Un seul essai auprès de 53 nourrissons évaluant la prévention des hémorragies digestives hautes n'a fait état d'aucune différence entre la mortalité des nourrissons à qui l'on avait assigné un antagoniste des récepteurs H2 et celle des nourrissons non traités ; cependant, la qualité des preuves était très faible.

Sept essais portant sur 489 nourrissons ont évalué un inhibiteur de l'acide gastrique (antagoniste des récepteurs H2 ou inhibiteur de la pompe à protons) pour le traitement des saignements gastro-intestinaux chez le nouveau-né. La méta-analyse de deux essais (131 nourrissons) n'a montré aucune différence entre l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs H2 et l'absence de traitement. La qualité des preuves était faible. La méta-analyse de deux essais (104 nourrissons) a montré une réduction de la durée des hémorragies digestives hautes causés par l'utilisation d'un inhibiteur de l'acide gastrique comparativement à l'absence de traitement (différence moyenne -1,06 jours, IC à 95 % : -1,28 à -0,84). La qualité de ces preuves était très faible. La méta-analyse de six essais (451 nourrissons) a montré une réduction des hémorragies digestives hautes continues par l'utilisation de tout inhibiteur de l'acide gastrique comparativement à l'absence de traitement (RR typique 0,36, IC à 95 % 0,26 à 0,49 ; RD typique -0,26, IC à 95 % -0,33, -0,19 ; NNTB 4, IC à 95 % 3-5). La qualité des preuves était faible. On n'a observé aucune différence significative entre les sous-groupes quant à la durée des hémorragies digestives hautes ou de leur caractère continu selon le type d'inhibiteur de l'acide gastrique. Un seul essai (38 nourrissons) n'a fait état d'aucune différence sur l'anémie nécessitant une transfusion sanguine attribuable à l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs H2 et l'absence de traitement.

Aucun effet indésirable grave n'ait été signalé à la suite de l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs H2 ou d'un inhibiteur de la pompe à protons, certaines morbidités néonatales - y compris l'entérocolite nécrosante, la pneumonie associée au ventilateur, la durée de la ventilation et du soutien respiratoire et la durée du séjour hospitalier - n'ont pas été signalées. Les résultats à long terme n'ont pas été signalés.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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